Защита прав застрахованных

Одним из важнейших направлений деятельности Территориальных фондов ОМС является защита прав законных интересов граждан, гарантированных полисом обязательного медицинского страхования, как на территории республики, так и за ее пределами.

Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования действует на всей территории Российской Федерации при предъявлении его в медицинские учреждения, входящие в систему обязательного медицинского страхования. При обращении за медицинской помощью застрахованные граждане обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования вместе с документами, удостоверяющими личность. До получения полиса обязательного медицинского страхования новорожденный должен обслуживаться по полису матери или другого законного представителя. Недопустим отказ в оказании медицинской помощи новорожденным до оформления полиса обязательного медицинского страхования.

По полису обязательного медицинского страхования (ОМС) Вы имеете право на получение бесплатной, своевременной, качественной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

Перечень бесплатно оказываемых медицинских услуг по полису обязательного медицинского страхования и медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, указан в Территориальной Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Республики Дагестан на соответствующий год. С Территориальной Программой и утвердившим ее Постановлением Правительства РД Вы можете ознакомиться в средствах массовой информации, в нашем территориальном представительстве, в территориальном представительстве Вашей страховой медицинской организации (СМО) или у представителя СМО, ведущего прием непосредственно в лечебном учреждении, оказывающем Вам медицинские услуги.

В системе обязательного медицинского страхования Дагестана необходимые для конкретного больного перечень и объем лечебных и диагностических мероприятий определяются лечащим врачом (в определенных случаях – врачебным консилиумом, врачебной комиссией) на основе отраслевых стандартов диагностики и лечения.

При оказании медицинской помощи по ОМС в стационаре и дневных стационарах, пациентам предоставляется бесплатное лекарственное обеспечение в пределах Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации. С данным Перечнем Вы можете ознакомиться непосредственно в лечебном учреждении, в территориальном представительстве страховой медицинской организации или у представителя СМО, ведущего прием непосредственно в лечебном учреждении, оказывающем Вам медицинские услуги. В случае приобретения Вами медикаментов из Перечня за счет личных средств, Вы имеете право на возмещение этих расходов из средств лечебного учреждения (необходимые для этого подтверждающие документы: кассовый и товарный чеки, запись в листе назначений).

Лекарственное обеспечение при амбулаторно-поликлинической помощи производится за счет личных средств граждан, за исключением лиц, имеющих льготы на лекарственное обеспечение, установленные Законодательством РФ и Республики Дагестан.

Задача страховой медицинской организации – защищать интересы застрахованных граждан, контролировать объем, сроки и качество оказываемой медицинской помощи. Просим Вас обращаться в страховую медицинскую организацию по всем вопросам, касающимся оказания Вам медицинской помощи.

Практически во всех муниципальных и областных лечебных учреждениях ведут прием представители страховых медицинских организаций. Это люди, которые на месте, т.е. непосредственно в лечебном учреждении могут и должны оказывать Вам помощь, если Вы нуждаетесь в разъяснении Ваших прав как пациента, а также в указанных ниже ситуациях.

В поликлинике

Ситуации	Ваши действия
Очереди у регистратуры более 7-10 человек	Во всех этих ситуациях Вы можете обратиться к представителю страховой медицинской организации, ведущему прием граждан непосредственно в лечебном учреждении по графику*.
Несовпадение графика приема врачей с фактическим временем работы кабинета без дополнительной информации пациентов.
Нетактичное, грубое поведение медицинских работников.
Недостаточное количество сидячих мест перед кабинетами для ожидания приема врача.
Отсутствие доступной для пациентов информации о правах пациентов и территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в РД.
Внеочередное ведение приема платных пациентов (или пациентов с полисами добровольного медицинского страхования – ДМС) в общей очереди с больными с полисами ОМС во время плановой работы кабинета (в т.ч. физиотерапевтическое отделение, лаборатория, рентген, УЗИ, процедурная, ЭКГ и т.д.).
Потребность в консультации по поводу обоснованности оплаты конкретных медицинских услуг из Ваших личных средств.
Неудовлетворительное санитарно-техническое состояние помещений поликлиники, в т.ч. туалетных комнат.
Отсутствие работающего гардероба в холодное время года.
Отсутствие в регистратуре информации о рабочем месте и графике приема представителя СМО или консультант - представителя ТФОМС	Вы можете обратиться в консультативно-диспетчерский центр Вашей страховой медицинской компании по телефону «горячей линии».
Сомнения в качестве оказываемых Вам или Вашим близким медицинских услуг (при наличии объективных оснований для таких сомнений по Вашему заявлению в страховую медицинскую организацию может быть назначена экспертиза качества медицинской помощи).

В стационаре

Ситуации	Ваши действия
Отсутствие в отделениях доступного для изучения пациентами Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 12.10.2019 N 2406-р (ред. от 30.03.2022)	Во всех этих ситуациях Вы можете обратиться к представителю страховой медицинской организации, ведущему прием граждан непосредственно в лечебном учреждении по графику*.
Указание лечащего врача о необходимости приобретения Вами за собственные средства лекарственных препаратов, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (которые должны предоставляться Вам в стационаре бесплатно) или уже состоявшееся приобретение Вами за свой счет препаратов, включенных в вышеупомянутый Перечень.
Требование медицинскими работниками оплаты медицинских услуг за счет Ваших личных средств (в т.ч. услуг по уходу за больными), включенных в территориальную программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в РД.
Отсутствие доступной для пациентов информации о работе вспомогательных подразделений (лаборатория, УЗИ-кабинет, физиокабинет, ЭКГ-кабинет и др.).
Нетактичное, грубое поведение медицинского персонала.
Неудовлетворительное санитарно-техническое состояние мест общего пользования и палат (в т.ч. чистота постельных принадлежностей).
Отсутствие в отделениях информации о рабочем месте представителя СМО или консультант-представителя ТФОМС.	Вы можете обратиться в консультативно-диспетчерский центр Вашей страховой медицинской компании по телефону «горячей линии».
Сомнения в качестве оказываемых Вам или Вашим близким медицинских услуг (при наличии объективных оснований для таких сомнений по Вашему заявлению в страховую медицинскую организацию может быть назначена экспертиза качества медицинской помощи).

* Представитель страховой медицинской организации обязан зафиксировать обращение к нему каждого пациента и принять по нему меры. В случае не устранения администрацией медицинской организации выявленных недостатков, представителем направляется служебная записка директору страховой медицинской организации для дальнейшего принятия мер.
** Вы имеете право обратиться к представителю страховой медицинской организации, ведущему прием в данном лечебном учреждении, даже если имеете полис обязательного медицинского страхования другой страховой медицинской организации. Представитель СМО в любом случае обязан оказать Вам помощь, либо при невозможности решить Ваш вопрос на месте должен подсказать пути решения вопроса.

Информация о деятельности Контакт-центра в сфере ОМС

Основными задачами Контакт-центра являются прием и рассмотрение обращений граждан, оказание справочно-консультативной помощи гражданам, принятие мер в случае неудовлетворенности граждан доступностью и качеством медицинской помощи в медицинских организациях, обобщение и анализ обращений граждан с целью выявления системных проблем в сфере обязательного медицинского страхования на территории Дагестана.

Необходима консультация по вопросам обязательного медицинского страхования, возникла спорная ситуация или требуется содействие в получении бесплатной медицинской помощи?

ПОЗВОНИТЕ ПО ЕДИНОМУ БЕСПЛАТНОМУ ТЕЛЕФОНУ КОНТАКТ-ЦЕНТР

8-800-2222-905

Также граждане в круглосуточном режиме могут обратиться за консультацией и претензиями на получение медицинской помощи в рамках ОМС к операторам страховой компании филиал АО «Макс-М» в г. Махачкале по телефону 8 8003330603 (звонок бесплатный), он указан на оборотной стороне страхового полиса, либо позвонить на «Горячую линию» Министерства здравоохранения Республики Дагестан по телефону : +7 (8722) 78-03-030