Это важно знать
Ознакомьтесь с типичными вопросами и ответами, прежде, чем обращаться в ТФОМС.
1. Как получить направление на стационарное лечение? Сроки ожидания плановой госпитализации.
Направление на госпитализацию выдает лечащий врач при наличии показаний. Сроки ожидания специализированной медицинской помощи- 14 дней со дня выдачи направления на госпитализацию. Для пациентов с онкологическими заболеваниями сроки госпитализации не должны превышать 7 дней с момента установления предварительного диагноза.
2. Как получить направление на МРТ, КТ, ангиографии? Сроки проведения данных исследований.
Медицинские показания для проведения МРТ, КТ исследований устанавливаются лечащим врачом. Отбор и направление для проведения исследования осуществляется врачебной комиссией медицинской организации в течение не более 2 рабочих дней. Срок проведения данных исследований – в течение 14 дней со дня выдачи направления.
3. В какие сроки должны быть проведены необходимые диагностические исследования, УЗИ, рентгенографические исследования при наличии направления?
14 дней со дня назначения диагностических инструментальных и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи. Сроки проведения данных исследований в случае подозрения на онкологические заболевания не должны превышать 7 рабочих дней со дня назначения.
4. В какие сроки должна быть оказана неотложная и скорая медицинская помощь при вызове?
Не более 2 часов – срок ожидания бригады неотложной помощи с момента вызова и 20 минут – срок ожидания бригады скорой помощи с момента вызова.
5. Как можно компенсировать денежные затраты за лекарства, приобретенные во время стационарного лечения?
Компенсировать затраченные личные средства возможно при условии, если лекарственный препарат входит в перечень жизненно необходимых важнейших лекарственных средств и если данный препарат регламентирован стандартом/клиническим протоколом при лечении данного заболевания. Если вы приобрели лекарственные средства в период лечения в стационаре, необходимо сохранить чеки (или же другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую медицинскую компанию, которая выдала Вам полис ОМС с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег и возмещения медицинской организацией.
6. Как можно компенсировать затраты за исследования во время стационарного лечения?
Компенсировать затраченные личные средства возможно при условии, если этот метод исследования входит в стандарт/клинический протокол обследования и лечения по Вашему заболеванию. Если вы уже заплатили за медицинские услуги на проведение исследований, необходимо сохранить чеки (или же другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую медицинскую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег и возмещения медицинской организацией.
7. Можно ли компенсировать личные затраты на приобретение лекарственных средств при получении амбулаторно-поликлинической помощи?
Нет, нельзя. Согласно программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при получении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи лекарственные препараты приобретаются за счёт личных средств, кроме детей до 3 лет и отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, сохранивших право на получение льготных лекарственных средств по программе ОНЛС.
8. Что полагается беременным женщинам по родовому сертификату по лекарственному обеспечению?
Беременные женщины в период наблюдения в женской консультации обеспечиваются необходимыми лекарственными средствами. Перечень этих препаратов можно узнать в женской консультации.
9. При операции по поводу катаракты «хрусталик» приобретается за свой счет?
В медицинских организациях, функционирующих в системе ОМС республики операция по поводу катаракты, в том числе с использованием искусственного хрусталика, проводится бесплатно.
10. Справка формы - 086 для поступления в ВУЗ выдается платно?
В год окончания школы справка выдаётся бесплатно, в последующие годы выдаётся платно.
11. Анализы на гормоны щитовидной железы платные? На маркеры вирусного гепатита?
При наличии направления от лечащего врача поликлиники, к которой Вы прикреплены, исследования проводятся бесплатно.
12. На какую сумму проводится лечение в условиях дневного стационара?
Стоимость лечения в условиях дневного стационара зависит от заболевания, по поводу которой пациент получает лечение, т.к. лечение в условиях дневного стационара оплачивается по законченному случаю клинико-статистической группы, к которой отнесено заболевание пациента. Каждая клинико-статистическая группа имеет свой коэффициент затрат ёмкости, следовательно имеет свою стоимость. Справку о стоимости лечения можно получить в медицинской организации.
13. Какие пломбы ставятся на платной основе, какие бесплатно?
Пломбировочный материал не оплачивается пациентом при получении медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС при соблюдении порядка оказания медицинской помощи (при наличии направления). В соответствии с Постановлением правительства РФ от 04.10.2012г. №1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» медицинские организации вправе оказывать платные услуги, за исключением экстренной медицинской помощи.
14. При назначении врача стоматолога рентгенографии зубов, данное исследование проводится платно?
Если исследование включено в стандарт оказания медицинской помощи/клинический протокол по лечению данного заболевания исследование (рентгенография) проводится бесплатно.
15. Удаление зубов при острой боли платное?
Экстренная медицинская помощь оказывается бесплатно.
16. Протезирование зубов платное?
Протезирование зубов проводится на платной основе, т.к. не включено в базовую программу ОМС.
17. Проводится ли процедура ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) по полису ОМС (бесплатно)?
При наличии направления установленной формы, выданной уполномоченной Минздравом РД Комиссией по отбору пациентов для проведения ЭКО.
18. При трудоустройстве на работу оформление медицинской справки платное?
Да, оформление медицинской справки при трудоустройстве осуществляется платно. Или за счет финансовых средств работодателя.
19. Оформление медицинской справки на ношение оружия, водительских прав платное?
Да, оформление медицинской справки на ношение оружия, водительских прав осуществляется платно в соответствии с постановлением Правительства РФ от 04.10.2010г. № 1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»
20. Могу ли я прикрепиться к другой МО не по месту жительства?
Да, можете в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ» для получения амбулаторно-поликлинической помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем 1 раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). При согласии руководителя Вас прикрепят, при несогласии уведомят в письменном виде.
21. Могу ли я поменять врача?
Да, можете в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ» застрахованные лица имеют право не чаще чем 1 раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) выбрать врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации (при согласии врача)
22. Как можно получить квоту на высокотехнологичную помощь?
Медицинские показания к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи определяет лечащий врач медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение. Наличие медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи подтверждается решением врачебной комиссии по отбору пациентов для направления пациентов на высокотехнологичную медицинскую помощь. Вам необходимо обратиться к Вашему лечащему врачу.
23. Выдает ли страховая компания или ТФОМС РД гарантийные письма?
Действующий полис обязательного медицинского страхования является гарантией получения бесплатной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, гарантийные письма не требуются.
24. Медицинская организация предлагает оплатить обследование или лечение, назначенное лечащим врачом. Правомерно ли это?
Если медицинская организация предлагает вам оплатить услуги, необходимо обратиться в страховую компанию, выдавшую полис ОМС (телефон указан на полисе ОМС) и удостовериться, что данная услуга действительно может быть оказана только на платной основе. Если вы уже заплатили за медицинские услуги, необходимо сохранить чеки (или же другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег. В каждом случае, когда предлагают оплатить медицинские услуги, необходимо в первую очередь получить консультацию по данному вопросу в страховой медицинской организации, выдавшей страховой полис ОМС.
25. К кому можно обратиться за содействием, если лечащий врач районной поликлиники отказывается направить пациента, застрахованного по ОМС, на консультацию и диагностическое исследование в специализированное медицинское учреждение города?
Необходимо обратиться к главному врачу поликлиники, заместителю главного врача по лечебной работе, к заведующему отделением, в страховую медицинскую организацию, застраховавшую вас по обязательному медицинскому страхованию.
26. Может ли СМО возместить расходы, затраченные на лекарственные средства, рекомендованные врачом частной клиники?
Не может, в случае оказания амбулаторно-поликлинической медицинская помощи. Если медицинская помощь оказана в условиях дневного и круглосуточного стационара, но при этом медицинская организация частной формы собственности должна быть включена в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. Для этого необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, застраховавшую Вас.
27. Мне будет оказана медицинская помощь с полисом ОМС, если я обращусь в медицинскую организацию в другом городе?
Да, на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования. Полис действует на всей территории Российской Федерации. Для получения медицинской помощи в плановом порядке необходимо иметь направление на госпитализацию либо проведение диагностических исследований, для получения экстренной и неотложной помощи направление не требуется.
28. МО будет возмещать ущерб, причиненный в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи?
Застрахованное лицо имеет право на возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации.
29. МО обязана размещать на своем официальном сайте в сети "Интернет" информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи?
Да, медицинская организация обязана размещать на своем официальном сайте в сети "Интернет" информацию о режиме работы специалистов, видах оказываемой медицинской помощи.
30. В чьей компетенции вопросы по листкам нетрудоспособности (больничным листам).
Вопросы экспертизы временной нетрудоспособности находятся в компетенции Фонда социального страхования.
31. Я отношусь к категории граждан, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение, в поликлинике не выписывают рецепты на необходимые лекарственные препараты.
По вопросам лекарственного обеспечение категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, необходимо обратиться в Министерство здравоохранения Республики Дагестан.
32. Как я могу получить полис ОМС, если утерял старый?
Для получения дубликата полиса ОМС необходимо обратиться с заявлением о переоформлении полиса в связи с утерей в ту же страховую медицинскую организацию, где ранее был получен полис ОМС. С 2020г. на территории Республики Дагестан функционирует одна страховая медицинская организация филиал АО «МАКС-М» в г. Махачкале.
33. Как получить полис обязательного медицинского страхования на ребенка?
Необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию и предоставить свидетельство о рождении ребенка, документ одного из родителей. В течении первого месяца жизни ребенок обслуживается по ОМС по полису матери.
34. Как получить полис ОМС иностранному гражданину?
Необходимо предъявить паспорт иностранного гражданина, и (или) вид на жительство, разрешение на временное проживание; документ лица без гражданства и (или) вид на жительство, разрешение на временное проживание; трудовой договор трудящегося государства - члена ЕАЭС;
отрывная часть бланка уведомления о прибытии иностранного гражданина или лица без гражданства в место пребывания или ее копия с указанием места и срока пребывания;
страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии).
35. Как получить полис ОМС беженцам?
Необходимо обратиться в любую СМО с удостоверением беженца, или свидетельством о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копией жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральной миграционной службе с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельством о предоставлении временного убежища на территории РФ. Полис будет выдан на период действия данного документа.
36. В каких случаях необходимо переоформление полиса ОМС?
Переоформление полиса необходимо при: 1. изменении ФИО, даты рождения, места рождения застрахованного лица; 2. установлении неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.
37. Является ли действующим полис ОМС старого образца?
Полисы ОМС, полученные до 01.01.2011 г. действительны до замены их на полисы ОМС единого образца.
38. Я являюсь военнослужащим. Могу ли я получить полис ОМС?
Военнослужащие и приравненные к ним в организации оказания медицинской помощи лица не являются застрахованными лицами и не подлежат обязательному медицинскому страхованию.
39. Может ли за меня получить полис другой человек? Какие документы для этого нужны?
Представителю необходимо обратиться в выбранную вами страховую медицинскую организацию с заявлением, вашим паспортом и страховым номером индивидуального лицевого счета. Также предъявить свой документ, удостоверяющий личность и доверенность на получение полиса ОМС, оформленную в соответствии со ст.185 Гражданского Кодекса РФ.
40. Переезжаю в другой город на постоянное место жительства. Необходима ли замена страхового медицинского полиса?
Необходимо обратиться в любую страховую медицинскую организацию по месту жительства с заявлением о замене страховой медицинской организации, в связи с изменением постоянного места жительства
41. Могу ли я получить полис ОМС в форме пластиковой карты?
Да, можете, подав соответствующее заявление в страховую медицинскую организацию.
