8-800-2222-905 trubka1.pngКонтакт-центр в сфере ОМС РД

/ / /
Работа по защите прав застрахованных

Итоги работы по защите прав застрахованных за 2017 г.

15.01.2018

Итоги работы по защите прав застрахованных за 2017 г.


«О  ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ТФОМС и СМО ПО ЗАЩИТЕ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ ДАГЕСТАН

ЗА ПЕРИОД ЯНВАРЬ – ДЕКАБРЬ 2017 года»

Аналитическая справка составлена по итогам формы статистического наблюдения № ПГ (права граждан), утвержденной Приказом ФФОМС от 16.08.2011 № 145 «Об утверждении формы и порядка ведения отчетности № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования». 

В ТФОМС РД и страховые медицинские организации в 2017г. от граждан и их законных представителей поступило 313 707 (за 2016г.- 425 007) обращений, в том числе 269 417 заявлений (в 2016г.- 389 624); 43 755 консультаций (в 2016г.- 34 828); 535 жалоб (в 2016г.- 547).

По сети «Интернет» принято 50 обращений (0,016% от общего числа обращений), в 2016году - 52 обращений (0,013% от общего числа обращений).

         Удельный вес письменных и устных обращений составил86% и 15% (в 2016г. – 92% и 8%)соответственно.

На телефоны «горячей линии» ТФОМС РД и СМО в 2017 г. поступило 40 269 обращений, что в 2,6 раз превышает аналогичный показатель 2016 года(15 643).

В структуре заявлений преобладали:

- заявления о выборе и замене страховой медицинской организации –      221 430, или 82 % (в 2016г. – 352 132 или 90%);

- заявления о выдаче дубликата (переоформлении) полиса обязательного медицинского страхования –47 922, или 18%(в 2016г. – 36 982, или 9%).

Часть обращений (1 147), поступивших в ТФОМС РД и СМО, не относились к компетенции сферы ОМС и содержали вопросы о лекарственное обеспечение льготной категории граждан, производственном травматизме, временной нетрудоспособности, родовых сертификатах, МСЭ, получения квоты, добровольном медицинском страховании, санаторно-курортном лечении, об оплате проезда к месту лечения, о получении СНИЛС, о перерасчете пенсии и др.

Из общего количества обращений в ТФОМС РД поступило 2 201(0,7%), в СМО – 311 506 (99%), в 2016г.соответственно 3 590(0,8%) и 421 417 (99%).

   Количество обращений по страховым медицинским организациям распределились следующим образом: ЗАО Макс-М – 214 182 (68,3%); в ООО ВТБ МС – 93 792 (29,9%); ВСК «Милосердие» - 3 532 (1,1%) обращений.

Филиалами ТФОМС РД рассмотрено 1214 обращений, в том числе Махачкалинским - 177, Тарумовским – 118, Кизлярским – 109, Избербашским – 91, Буйнакским – 88, Левашинским - 87, Дербентским – 72, Шамильским – 70, Хасавюртовским (районным) – 56, Каспийским -51, Кизилюртовским – 50, Дагогнинским – 45, Магарамкентским – 42, С.Стальским – 39,Ботлихским – 29, Унцукульским кустом – 29, Хунзахским – 21, Каякентским кустом – 19, Хасавюртовским(городским) - 12 Тляратинским – 9.

ОБРАЩЕНИЯ ЗА КОНСУЛЬТАЦИЯМИ 

За консультациями (разъяснениями) обратились 43 755 (14% от всех обращений) граждан, что превышает аналогичный показатель за 2016 г.в 1,3 раза (34 828, или 8%).

Наиболее высокий удельный вес составили консультативные обращения по вопросам видов, качества и условий предоставления медицинской помощи по программам ОМС (46%), рост абсолютного количества в сравнении с 2016 годом более 30 раз;

по вопросам организации работы МО (10% в общей доле), рост в сравнении с 2016 годом в 4,5 раз;

по поводу отказа в медицинской помощи (0,4 в общей доле), рост в сравнении с 2016 годом в 3,9 раз;

выбора врача (7,4% в общей доле), рост в сравнении с 2016 годом в 2,4 раза.

Доля обращений по вопросам обеспечения полисами ОМС снизились с 70% в 2016г. до 18% 2017г., в абсолютного количестве - 3 раза.

В 3 раза снизилось количество консультативных обращений по вопросам платных медицинских услуг; в 2 раза – по вопросам лекарственного обеспечения. 

В сравнении с 2016 г. отмечается рост абсолютного количества консультативных обращений в 1,3 раза.

Значительный рост консультативных обращений отмечается по филиалу МАКС-М - в абсолютном количестве на 8 090 (в 1,6 раз), по ВТБ Медицина – на 1 561 (в 1,1)обращений.

 

ЖАЛОБЫ И ИХ ПРИЧИНЫ 

       По поводу нарушений прав и законных интересов застрахованных лиц поступило 535 жалоб или 0,17% (в 2016г.- 547 жалобы или 0,13%) от всех обращений. Обоснованными из них признаны 306 жалобы или 57% (в 2016-383, или 70%) от общего количества жалоб.

      Процентное соотношение обращений с жалобами в ТФОМС и СМО составило 36% и 64 % соответственно.

В структуре обоснованных жалоб отмечается устойчивое лидерство жалоб на организацию работы медицинских организаций; в сравнении с аналогичным периодом прошлого года, увеличилось абсолютное количество или возросло рейтинговое место таких жалоб, как отказ в медицинской помощи по программе ОМС, нарушение медицинской этики и деонтологии, взимание денежных средств (связано преимущественно с приобретением лекарственных препаратов при стац.лечении).

Структура обоснованных жалоб по причинам выглядит следующим образом:

- организация работы медицинских организаций - 108 или 35% от общего количества обоснованных жалоб (в 2016г.- 143 или 37%),

- отказ в медицинской помощи по программе ОМС - 50 или 16% общего количества обоснованных жалоб (в 2016г.- 45 или 11,8%),

- качество медицинской помощи - 40 или 13% от общего количества обоснованных жалоб(в 2016г.- по 47 или 12,3%).

- взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам обязательного медицинского страхования –35или 11,4% от общего количества обоснованных жалоб (в 2016г.- 42 или 10,9%),

-лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи – 31 или 10,1% от общего количества обоснованных жалоб, (в 2016г.- 42 или 10,9%),

этика и деонтология медицинских работников –25 или 8,1% от общего количества обоснованных жалоб(в 2016г.- 20 или 5,2%).

Наибольшее количество обоснованных жалоб зарегистрировано по

Дербентской ЦГБ (31), Избербашской ЦГБ (16), Каспийской ЦГБ (13), Кизлярской ЦГБ (13), Хасавюртовской ЦГБ (13), Кизилюртовской ЦГБ (12), ГКБ №1 (11), Южно-Сухокумской ЦГБ (11), РКБ (10).

ДОСУДЕБНАЯ ЗАЩИТА ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ 

    ТФОМС и СМО приняты меры по досудебному урегулированию и разрешении конфликтов, возникших в ходе оказания медицинской помощи между застрахованными лицами и медицинскими организациями.

     Из всех 306 жалоб, признанных обоснованным, удовлетворены в досудебном порядке 305, или 99,6% случаев, в том числе по 33 (11%) случаям обеспечено материальное возмещение на сумму 246 378руб (в 2016 г.- по 29-8% на сумму 163 091). В том числе, ТФОМС РД по 6 (18%) случаям на сумму 42 056 (17%), по филиалам Макс-М по 26 (в 2016г.-10) случаям на сумму 197 372 (в 2016г.-75 182) и ВТБ по 1 (в 2016г.-4) случаю на сумму 6 950 (в 2016г.-37 960) руб.

В среднем сумма возмещения на один спорный случай досудебного рассмотрения составила – 7 466 руб. (в 2016г. – 21 727 руб.), в том числе по ТФОМС РД - 7 009, поМакс-М – 7591,2, по ВТБ - 6950,0 руб. 

ИНФОРМИРОВАНИЕ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ О ПРАВАХ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 

Активно проводилось разноплановая информационно-разъяснительная работа с населением:

индивидуальное и публичное информирование граждан по вопросам страхования и получения медицинской помощи, активное наполнение нормативной, справочной, разъяснительной информацией сайтов в сети «Интернет», обеспечение консультативной помощи всем лицам, обратившимся лично, на сайты, телефоны «Горячей линии», в единый Контакт-центр, что позволило обеспечить доступность необходимой информации для всех участников системы ОМС. 

Самой популярной формой индивидуального информирования являлся раздаточный материал: памятки, брошюры, листовки, другие информационные материалы, изданные общим тиражом 259 821 экземпляр (2016 год – 190 437 экземпляров): напечатано и распространено 126 604 тысяч памяток, 81 615 тысяч листовок, 51 602 тысяча брошюр, 153 903 других информационных материалов (СМС и почтовые уведомления о диспансеризации). 

Проведено 749 (в 2016г.-1028) встреч в коллективах застрахованных и 1799 (в 2016г.-2550) - в коллективах мед.работников.

По сравнению с 2016 годом выросла активность филиалов обеих СМО в 2,4 раза по индивидуального информирования, при этом по ВТБ МС допущено снижение активности публичного информирования в коллективах застрахованных (в 4,9раз) и медицинских работников (в 9,4 раза).

Количество интернет-ресурсов, Макс-М, используемых для размещения информации 15, у ВТБ лишь на 1собственный сайт.

Одним из условий повышения информированности граждан о своих правах в сфере обязательного медицинского страхования является наличие необходимой информации о защите прав застрахованных в приёмных отделениях, регистратурах, холлах медицинских организаций, где в отчётном периоде оформлено и обновлено 663 информационных стенда 

УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ДАННЫМ СОЦИОЛОГИЧЕСКОГО ОПРОСА 

С целью изучения мнения застрахованных лицоб удовлетворенности качеством бесплатно оказываемой им медицинской помощиспециалистами территориального фонда и страховыми медицинскими организациями в 2017 году опрошены 66 586 граждан или 2,5 % от количества застрахованных лиц в Республике Дагестан.

Сводные результаты социологического опроса показали удовлетворенность граждан (сумма абсолютно удовлетворенных и больше удовлетворенных, чем неудовлетворенных) – 86% (в 2016г.-88%), при этом удовлетворены:

- в условиях поликлиники –81,8 % (в 2061г.-88%)

наиболее низкие показатели по поликлинике ДРКБ (60%), Дахадаевской ЦРБ (60%), поликлинике РКД (58%), Каспийская ЦГБ (55,8%), Избербашский МРДЦ (50), Кайтагской ЦРБ (45,8%), поликлиники №4 (58,6%) и №8 (55%) г.Махачкалы, Гергебильской ЦРБ (56,6%),Чародинская ЦРБ (53,7%),Унцукульской ЦРБ (43,65%),      Гунибской ЦРБ (41,77%);

- в условиях круглосуточного стационара – 85,3% (в 2016г.- 91%)

наиболее низкие показатели по Гергебильской ЦРБ (57,4%), Дахадаевской ЦРБ (56,9%), Цунтинской ЦРБ (55,8%), Унцукульской ЦРБ (53,2%), Гунибской ЦРБ (50%), Кайтагской ЦРБ (47,6%);

- в условиях дневного стационара – 87,1 % (в 2016г.- 88%)

наиболее низкие показатели по Акушинской ЦРБ (55,6%), Цунтинской ЦРБ (50%), Кайтагской ЦРБ (26,9%);

- скорой медицинской помощи - 85% (в 2016г.- 77%).

Удовлетворенность по отдельным показателям в условиях АПП:

- удовлетворенность доступностью медпомощи (запись на прием к врачу, на лабораторно-диагностические исследования, ожидание в регистратуре) – 84,% (в 2016г.-77,0%);

- удовлетворенность работой врачей – 85,9% (в 2016г.-71,0%);

- доступность врачей специалистов – 81,4% (в 2016г.-73,6%);

- уровень технического оснащения поликлиник -74,9% (в 2016г.-75,3%).

Удовлетворенность по отдельным показателям в условиях КСС:

- удовлетворенность ожидания госпитализации – 88,3% (в 2016г.-80,3%)

- уровень обеспеченности ЛС и расходными материалами – 78,1,0% (в 2016г.- 74,3%);

- уровень удовлетворенности питанием – 88,6% (в 2016г. – 80,0%);

- уровень оснащенности стационаров лечебно-диагностическим и материально-бытовым оборудованием – 77,9% (в 2016г. – 77,9%. 

Деятельность страховых представителей

В 2017 году расширилась сеть представительств СМО в медицинских организациях – 69 представителей работали в 175 медицинских организациях республики с наименьшим уровнем удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи и наибольшим количеством жалоб (в 2016г. 49 представителей в 149 медицинских организациях), к которым поступило 4 136 устных обращений граждан консультативно - справочного характера.      

Основными причинами, послужившими поводом для обращения граждан явились: вопросы обеспечения полисами ОМС, организация работы медицинской организации, о выборе врача и медицинской организации в сфере ОМС, о лекарственном обеспечении

В 2017 году подготовлены 83 СП 1 уровня и 63 СП 2 уровня, которые прошли соответствующую профессиональную подготовку на рабочем месте с тестированием (СП 1 уровня) и на базе высших учебных заведений (СП 2 уровня).

Внедрена технология информационного сопровождения застрахованных лиц страховыми представителями при проведении диспансеризации и профилактических осмотров взрослого населения отдельных возрастных категорий. Путем направления писем, sms-оповещений и телефонных звонков о возможности пройти диспансеризацию или профилактический осмотр проинформированы более 400тысяч застрахованных, из которых 91% явились по приглашению на профилактические мерприятия.

Территориальным фондом   осуществлялся мониторинг подготовки и деятельности страховых представителей в СМО, контролировал их работу, в том числе в рамках проведения комплексных проверок СМО, предоставления регламентированной отчетности в ФФОМС.

Деятельность страховых представителей СМО и работа Контакт-центров освещаются в средствах массовой информации, телефоны «Горячих линий» размещены на официальных web-сайтах ТФОМС и СМО в сети Интернет, указаны на листовках, брошюрах, в буклетах по вопросам организации ОМС, присутствуют на стендах ТФОМС и СМО, размещенных в медицинских организациях.

Деятельность Контакт-центра

В 2017 году продолжалась работа Контакт-центра, приоритетными

задачами которого являются обеспечение объективного, всестороннего и своевременного рассмотрения обращений по вопросам ОМС, а также пресечения нарушений законодательства в сфере ОМС; информирование граждан об их правах на получение качественной медицинской помощи по программам ОМС и организация «обратной связи» с населением для получения информации, которая касается вопросов ОМС.

За отчетный период по данным единого электронного журнала обращений граждан зарегистрировано 8867 обращений, в том числе в МАКС-М 4344 (49%); ВТБ МС 2179 (25%); ВСК Милосердие 279 (3%); фонде 2065 (23%).

Контакт-центр работает круглосуточно. В рабочее время принимают звонки от граждан и отвечают на них операторы Контакт-центра, разработан и утвержден Перечень типовых «вопросов-ответов» на телефонные обращения граждан, в остальное время функционирует режим «электронного секретаря» с обязательной аудиозаписью входящих и исходящих вызовов.

Пациент может получить ответы на любые вопросы, связанные с порядком и получением полисов ОМС, с получением медицинских услуг, как на практике воспользоваться правом выбора медицинского учреждения или врача, каковы сроки ожидания при оказании медицинской услуги, как защитить свои права в сфере ОМС, если они нарушены, и что является нарушением, получить информацию о возможности прохождения диспансеризации и профилактических осмотров и так далее.

Наибольшее число устных обращений граждан в Контакт-центр в зафиксировано по следующим вопросам:

·        По вопросам обеспечении полисами ОМС (41%);

·        о видах, качестве, условиях предоставления медицинской помощи (18%);

·        идентификация застрахованного лица (8,9%) 

Деятельность Координационного совета по организации защиты прав застрахованных граждан в системе ОМС РД

В 2017 году проведено 2 заседания Координационного совета по организации защиты прав застрахованных граждан в системе ОМС РД, где заслушивалась информация:

о работе с обращениями граждан и результатах социологических опросов;

одеятельности СМО при информационном сопровождении застрахованных лиц в соответствии с приказом ФФОМС от 11.05.2016г. № 88 «Об утверждении Регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи»; о результатах целевых экспертиз, проведенных СМО по случаям оказания медицинской помощи, завершившихся летальным исходом;

о организации медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация» в медицинских организациях Республики Дагестан. По результатам обсуждения приняты решения и определены поручения всем участникам системы. 

Выводы о состоянии защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС в Республике Дагестан за январь-декабрь 2017 года. 

1.     Уменьшение количества обращений застрахованных по ОМС граждан, поступивших в ТФОМС РД и СМО, на 111 300 или на 35,5%.

2.     Увеличение на 20% абсолютного количества и в1,8 раз удельного веса консультаций в общем количестве обращений.

3.     Уменьшение в 1,02 раза общего количества жалоб; на фоне снижения всех причин обоснованных жалоб, рост обоснованных жалоб на отказ в медицинской помощи в 1,1 раз, нарушение медицинской этики и деонтологии в 1,3 раза

4.     По результатам проведенных СМО опросов: 86 %граждан удовлетворены оказанной им медицинской помощью, не удовлетворены – 13%.

5.     В сравнении с 2016 г. отмечается снижение удельного веса респондентов, удовлетворенных качеством медицинской помощи в условиях КСС с 91 % до 87% и АПП с 88% до 86%;

рост удельного веса респондентов, удовлетворенных качеством медицинской помощи в условиях дневного стационара с 88 % до 91% и скорой медицинской помощи с 77% до 85%.

6.     Увеличение выходов в медицинские организации страховых представителей, рост в 1,6 раза обращений граждан к страховым представителям.

7.     По сравнению с 2016 годом отмечается рост выпуска информационных материалов (памяток, брошюр, листовок) в 2,2 раза для индивидуального информирования (за счет СМО, преимущественно ----) и снижение активности публичного информирования в 1,5 раза за счет снижения публичной деятельности СМО (преимущественно ВТБ) коллективах застрахованных и медицинских работников.

8.     В рамках публичного информирования граждан увеличилось количество опубликованных статей в периодических изданиях, количество оформленных в 1,4 и выступлений по ТВ в 1,2 раза; как и в 2016г. практически отсутствуют выступления на радио. 

Приоритетные направления в деятельности по защите прав застрахованных в 2018 году:

1.     Работа с обращениями граждан – обеспечение доступности консультативной помощи, активная разъяснительная работа, организация информационного сопровождения лечения и диспансеризации застрахованных лиц страховыми медицинскими организациями.

2.     Информационно – разъяснительная работа о правах и обязанностях в сфере ОМС – расширение форм и методов работы по информированию граждан, с использованием современных коммуникативных технологий. 

3.     Дальнейшее развитие и совершенствование института страховых представителей, организация работы страховых представителей 3 уровня

4.     Активизация инициативного общения с застрахованными гражданами представителей 2 уровня при представительствах в медицинских организациях.

5.     Изучение мнения застрахованных о доступности и качестве медицинской помощи путем проведения анкетирования и использование результатов для устранения недостатков, выявленных в ходе анкетирования. 

6.     Повсеместное обеспечение системы управления плановой госпитализацией через информационный ресурс.

7.     Расширение возможностей Личного кабинета застрахованного гражданина.

8.     Обеспечение деятельности Координационного совета.


Возврат к списку