8-800-2222-905 trubka1.pngКонтакт-центр в сфере ОМС РД

/ / /
Работа по защите прав застрахованных

Итоги работы по защите прав застрахованных за 1 квартал 2014г.

10.04.2014

Итоги работы по защите прав застрахованных за 1 квартал 2014г.

В 1 квартале 2014 года в ТФОМС РД и в страховые медицинские организации поступило 172 100 обращений, что на 19 871 больше, чем за этот же период прошлого года. Это связано в основном с обращениями жителей Республики Дагестан в страховые организации по выдаче и замене полисов. Заявлений всего 163 670 - 92% от всех обращений, на 17 760 больше чем в 1 кв.2013г. Консультаций в структуре обращений 8124 - 4%, также возросло на 2145 по сравнению с этим же периодом прошлого года. 
Отмечен рост обращений по телефонам «горячей линии» и сети «Интернет». По телефону «горячей линии» зарегистрировано 4300 обращений против 3115, из них в страховые компании 4145, в ТФОМС РД 155 обращений. По сети «Интернет» зарегистрировано 12 обращений, из них только 2 обращения-16% по страховым компаниям, 10 обращений -83% по отделу защиты прав застрахованных ТФОМС РД. В аналогичном периоде прошлого года было 8 обращений, все зарегистрированы по ТФОМС РД.
Жалобы в структуре обращений составляют 0,1% - 299, в 1 кв. 2013 г. 0,2% -332. По сравнению с аналогичным периодом предыдущего года количество жалоб уменьшилось на 33-9%. Однако увеличилось количество обоснованных жалоб на 24-27%, с 64 до 88.
Соотношение рассмотренных обоснованных жалоб в 1 квартале 2014 года составило 73% (160) ТФОМС РД и только 26% (58) СМО. Из 26 % СМО ЗАО «Макс-М» рассмотрел обоснованных жалоб 74% (43), СМО ВТБ-Медицинское страхование 25%(15). Кроме того, территориальным фондом рассмотрено 64% из всех письменных жалоб поступивших в ТФОМС РД и СМО, по серьезным причинам – на качество медицинской помощи 70%, отказ в оказании мед.помощи 75%, взимание денежных средств 50%.
В структуре обоснованных жалоб преобладают жалобы на организацию работы МО - 40%, которые, как и раньше, вышли на первое место. Количество обоснованных жалоб в сравнении с предыдущим годом на организацию работы медицинских организаций выросло на 24 -27% , с 64 до 88 жалоб. 72% рассмотрено в ТФОМС РД, 27% в СМО. 
Жалобы на организацию работы МО имели место на ЦГБ г. Буйнакск, Даг-Огни, Дербент, Избербаш, Каспийск, Кизляр, Кизилюрт, Южно-Сухокумск, Хасавюрт, Дербентскую ЦРП, Кизлярскую ЦРП, ЦРБ Каякентскую, Карабудахкентскую, Кизилюртовскую, Кумторкалинскую, Бабаюртовскую, Левашинскую, Акушинскую, Магарамкентскую, Ахтынскую, Докузпаринскую. Тарумовскую, Ногайскую, Гунибскую, Новолакскую, Шамильскую. По медицинским организациям г. Махачкалы 23 обоснованных жалоб.
На второе место вышли жалобы на отказ в оказании мед помощи - 20%, на территории страхования, разительно выросли в сравнении с предыдущим годом на 31 - 70%, с 13 до 44 жалоб. 75% граждан жаловались в ТФОМС РД, 25% в СМО. Жалобы на ЦГБ г. Буйнакск, Дербент, Каспийск, Кизляр, Кизилюрт; ЦРП Буйнакскую, Дербентскую, Кизлярскую, Хасавюртовскую; ЦРБ Акушинскую, Цунтинскую, Новолакскую. По медицинским организациям г. Махачкалы 21 обоснованных жалоб.
На третьем месте прочие жалобы, не касающиеся сферы ОМС (лекарственное обеспечение льготной категории граждан) – 14%, также выросли на 3-9%, с 29 до 32. Зарегистрированы они все по ТФОМС РД, поступили от граждан городов Махачкалы, Дербент, Избербаш, Каспийск, Кизляр, районов Дербентский, Буйнакский, Кизлярский, Бабаюртовский. 
Жалобы на взимание денежных средств и лекарственное обеспечение составили – 5%, взимание на территории страхования, и те и другие снизились на 1 в сравнении с 1 кварталом 2013года.
Взимание денежных средств имели место в Хасавюртовском ЦГБ-2 случая, в Кизилюртовском ЦГБ-1, в ГБУ РД «Б№1»-2, ГБУ РД «ДБ№1»-1, ГБУ РД «РБ№2»-1, ГБУ РД «РДЦ»-1, ГБУ РД «П№6»-1, НУЗ ОКБ «РЖД»-1, РД №4-1, ООО «Целитель»-1. Случаев с материальным возмещением 14, средняя стоимость 1 случая составило 9688 рублей. Возмещение осуществлялось 57% силами ТФОМС РД, 42 % СМО.
Жалобы на лекарственное обеспечение в стационаре при получении медицинской помощи отмечены в ГБУ РД «РОД»-3, ВА пос.Шамхал-1, Хасавюртовской ЦГБ-2, Хасавюртовской ЦРП-1, Ботлихской ЦРБ-1, Гумбетовской ЦРБ-1, Кизилюртовской ЦГБ-1, Карабудахкентской ЦРБ-1. 
Несмотря на рост общего количества обоснованных жалоб, в структуре причин уменьшилось в абсолютных числах количество жалоб в сравнении с предыдущим годом на:
- качество медицинской помощи на 3-21%, с 14 до 11, составляют 5 % от общего числа жалоб. 
- на выбор врача снизились до нуля против 8, 
- на выбор МО на 6 -75%, с 8 до 2, 
- на санитарно-гигиеническое состояние медицинской организации на 3-30%, 10 до 7,
- на обеспечение полисами ОМС 4-36%, с 11 до 7.
В разрезе медицинских организаций больше всего обоснованных жалоб по республиканским МО на ГБУ РД «РДЦ» (11), ГБУ РД «РКБ» (8), ГБУ РД «РОД» (4), из которых 14 на отказ в медицинской помощи, 8 на организацию работы МО;
по МО г.Махачкалы на ГБУ РД «Б№1» (8), ССМП (4);
по МО городов - Каспийск (16), Кизляр (12), Хасавюрт (11), Кизилюрт (9) Южно –Сухокумск (9); 
по МО районов – Хасавюртовский (8), Буйнакский (6), Докузпаринский (5).
По данным соцопросов общая удовлетворенность населения качеством медицинской помощи повысилась до 78% с 62%. Снизилась неудовлетворенность качеством медицинской помощи до 5% с 7%. 
Проводилась определенная работа по информированию населения в сфере ОМС. В средствах массовой информации напечатано 56 статей, выступлений по ТВ 36, информаций для населения на сайте ТФОМС – 107, выступлений на радио-2, выступлений в коллективах застрахованных и медицинских работников-793. Значительно улучшилось информирование населения в вопросах обязательного медицинского страхования, увеличилось число публикаций о системе ОМС и правах граждан, активно использовались телевидение и Интернет-ресурсы.

Выводы:

В 2014 году ТФОМС РД и СМО определенная работа проводилась по защите прав и законных интересов застрахованных граждан в системе ОМС.
Отмечается снижение общего количества жалоб, хотя в структуре причин сохраняется более высокий процент обоснованных жалоб, на организацию работы медицинских организаций, отказ в оказании мед.помощи, на прочие причины (льготное лекарственное обеспечение граждан), соблюдение этики и деонтологии медработников. 
- Отмечается снижение жалоб по серьезным причинам: на качество медицинской помощи, на взимание денежных средств, лекарственное обеспечение, на санитарно-гигиеническое состояние МО, на выбор врача и выбор МО в сравнении с аналогичным периодом прошлого года.
- Возросло число удовлетворенных качеством медицинской помощи по данным социологических опросов пациентов, получивших медицинскую помощь в медицинских организациях республики Дагестан.
- проведена работа по информированию застрахованных в системе ОМС о правах граждан, освещение работы ТФОМС РД и СМО в средствах массовой информации, в сети «Интернет».

Зам. нач. отдела защиты прав застрахованных ТФОМС РД Исмаилова М.Б.


Возврат к списку