8-800-2222-905 trubka1.pngКонтакт-центр в сфере ОМС РД

/ / /
Работа по защите прав застрахованных

Итоги работы по защите прав застрахованных за 2014г.

21.01.2015

Итоги работы по защите прав застрахованных за 2014г.

Защита прав и интересов застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, повышение качества и доступности медицинской помощи являются приоритетными задачами системы обязательного медицинского страхования, целью которой является обеспечение населения гарантированным объемом доступной, бесплатной и качественной медицинской помощи.

      Защита прав граждан в системе обязательного медицинского страхования проводится по трем направлениям:

  • работа с обращениями граждан, досудебное удовлетворение обоснованных претензий застрахованных, в том числе и с материальным возмещением;
  • вневедомственный контроль качества медицинской помощи, оказанной гражданам в медицинских организациях, работающих в системе ОМС;
  • информационно- разъяснительная работа о правах и обязанностях в системе ОМС,

В течение 2014 года специалистами СМО И ТФОМС РД  рассмотрено свыше 615 тыс. обращений граждан и их представителей, что несколько ниже обращений  2013г. - более 625 тыс. Из них 94% составили заявления граждан по вопросам выдачи и замены страховых медицинских полисов.

    Обращения консультативно - справочного характера, составили 6,4%, преимущественно разъяснения предоставлялись по вопросам:

  • выбора медицинской организации в сфере ОМС
  • обеспечении полисами ОМС нового образца
  • выбора или замены страховой медицинской организации
  • организации работы медицинских организаций
  • получения медицинской помощи по программам ОМС
  • лекарственного обеспечении при оказании медицинской помощи как при стационарном лечении, так и по обеспечению льготной категорииграждан при амбулаторном лечении, беременных за счет родовых сертификатов.

На телефоны «горячей линии» поступило более 19 тысяч обращенийили 3,1% от общего количества устных обращений (2013 год – 13 250), по сети  «Интернет» поступило 53 обращений.

   По сравнению с предыдущим годом в Республике Дагестан, как в целом и РФ уменьшилось абсолютное количество жалоб, их в 2014г. зарегистрировано 938, из них обоснованными признаны 644 - что  составило  0,15% (в 2013г.-1088-0,17%). Этот является результатом совместной деятельности всех субъектов обязательного медицинского страхования. Но традиционно высоким по сравнению с среднефедеративным остается процент обоснованности жалоб - 68,6% (аналогичный показатель в  2013г.-65,8%, в среднем по РФ - 58,4%)

В структуре превалировали и выросли обоснованные жалобы на организацию  работы медицинских организаций - 42,5% (по РФ-21%), отказ в медицинской помощи - 15,4%(по РФ-8%), нарушение этики и деонтологии - 6,2%(по РФ-2%). В целом по РФ отмечается снижение жалоб по этим причинам, поэтому всем ответственным структурам необходимо тщательно анализировать причины в разрезе каждой медицинской организации для выработки конкретных мер по их минимизации. 

     Необходимо отметить, что в той или иной мере практически в каждой претензии имелся элемент нарушения этики и деонтологии; а некоторые жалобы не возникли бы, если бы медицинские работники в доступной форме доводили бы до пациентов или их представителей в доступной форме информацию о состоянии здоровья пациентов, прогнозе, рисках и т.д. К сожалению, в медицинских организациях иногда забывают, что пациент является содержанием и конечной целью их деятельности.

      Основными причинами неудовлетворенности граждан и их обоснованных претензий к организации работы медицинских организаций явились: отсутствие информации о работе учреждения и структурных подразделений, несоблюдение трудовой дисциплины медицинскими работниками, сроков ожидания приема  специалистов, недостаточная укомплектованность медицинскими кадрами, особенно узкими специалистами, отказы в выдаче направлений в другие медицинские организации на отсутствующие в закрепленных поликлиниках лабораторно-диагностических исследований, серьезной проблемой является доступность на получение таких исследований, как КТ, МРТ, и др. исследований на бесплатной основе,  зачастую пациентам отказывают в плановой госпитализации без этих исследований, а время ожидания на их проведение значительно превыщают установленные территориальной программой госгарантий предельные сроки ожидания  - 30 дней, волокита при оформлении справок и заключений, несвоевременность выдачи результатов обследований, организация работы регистратуры,  поступали жалобы и на работу скорой мед. помощи – невозможность дозвониться, длительное время ожидания.  Хотя 2-й год утвержден тариф для оплаты неотложной медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в должной мере разделение неотложной и экстренной медицинской помощи, оказываемой скорой помощью не произошло, тем самым служба скорой мед. помощи не разгрузилась и не сняла напряженности.  Предлагаю совместно с Минздравом проанализировать работу данных служб и вынести на обсуждение на очередное заседание Координационного совета, тем более, что это было запланировано во 2-м полугодии 2014г., но из-за реформирования службы не заслушан.

    В 2014 году в досудебном порядке удовлетворено 640 – 99%  обоснованных претензий застрахованных, а по 36 (6%) из них обеспечено материальное возмещение личных затрат граждан на сумму более 260  тыс. рублей. Судебные иски не зарегистрированы  

       В 2014 году в рамках информирования населения о правах в сфере ОМС выпущено и распространено информационных материалов для индивидуального информирования общим тиражом более 80  тысяч экземпляров,  проведено  более 3 тысяч выступлений в коллективах застрахованных и медицинских работников, оформлены или обновлены около 700 информационных стендов в медицинских организациях, размещено 260 статей в СМИ и интернет-ресурсах, проведено 138  выступлений на радио и телевидении, активно веласьрубрика «вопрос-ответ» на сайтах фонда и страховых медицинских организаций.

   Проводился мониторинг удовлетворенности  качеством и доступностью медицинской помощи, опрошены 81 тысяч граждан против 57 тысяч опрошенных в 2013г.  Отмечается рост удовлетворенности – он составил 78 % против 69% в 2013г. При этом удовлетворенность граждан стационарной помощью составил 78 % (в 2013г.-72%), амбулаторно-поликлинической помощью – 71% (в 2013г.-64%), скорой мед.помощью - осталась практически на уровне 2013г.-70%, наибольший процент удовлетворенности (90%) отмечается при предоставлении  помощи в условиях дневного стационар, хотя в сравнении с 2013г. этот показатель несколько снизился (100%).

     Причинами недовольства респондентов явились недостаточное материально - техническое оснащение, организация работы медицинской организации, лекарственное обеспечение, использование личных денежных средств при получении медицинской помощи в рамках программы ОМС, нарушение этики и деонтологии медицинских работников.

       В пожеланиях при опросе респондентами отмечены необходимость: вежливого обращения с пациентами  медицинских работников, капитального  ремонта и улучшения  материально-технического оснащения медицинских организаций на местах, чтобы не приходилось выезжать за пределы своего города и района, повышения профессионализма медицинских работников,  обеспечения узкими специалистами, много замечаний по лекарственному обеспечению льготной категории граждан, радует, что немало в анкетах было и  слов благодарности в адрес медицинских работников.

    В 46 медицинских организациях была организована работа представителей  страховых  медицинских организаций. Данная работа продуктивна, на уровне страховых представителей решаются проблемы застрахованных в мед. организациях, порой  предотвращая жалобы в инстанции. Но необходимо отметить, что в 2014г. в сравнении с 2013г. уменьшилось количество медицинских организаций, охваченных страховым представительством: по Макс-М с 43 до 26, а по  ВТБ МС -  с 48  до 26 медицинских организаций.   Представительство в стационарах организовано только приемных отделениях. При этом не охвачены представительством  участковые больницы, врачебные амбулатории, фельдшерско-акушерские пункты, хотя выявленные в ходе тематической проверки и обсужденные в декабре 2014г. на заседании  Координационного совета по защите прав застрахованных нарушения в организации работы фельдшерско-акушерских пунктов свидетельствуют об ограничении доступности качественной медицинской помощи в отдаленных населенных пунктах.

     В целях оптимизации и повышения эффективности деятельности  страховых представителей в медицинских организациях необходимо организовать представительство  в различных структурных подразделениях медицинских организаций,  наиболее проблемных местах с активным выходом на контакт с пациентами, располагая людей к общению, организуя работу по принципу превентивности конфликтных ситуаций, выявляя  нарушения в работе медицинской организации и решая эти проблемы с руководством медицинской организацией  до возникновения  жалоб и конфликтных ситуаций. Территориальным фондом анализируется эта деятельность, в адрес страховых медицинских организаций направлено письмо с рекомендациями по усовершенствованию данного направления работы.

     О результатах контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в 2014году проинформируют представители страховых медицинских организаций Макс-М и ВТБ медицинское страхование.

В этой связи необходимо отметить :

1.Страховыми медицинскими организациями в 2014 г. не выполнен норматив объема экспертизы качества скорой медицинской помощи (0,82%  при нормативе  не менее 1,5%), а в  отдельных медицинских организациях в 2014г. экспертиза качества медицинской помощи страховыми медицинскими компаниями не проводилась.

2.Вызывает нарекания Федерального фонда ОМС и создает серьезные трудности при проведении экспертного контроля недостаточный уровень обеспеченности экспертами, на сегодняшний день он  составляет 4,8  на 100 000 застрахованных при нормативе - не менее 10 экспертов на 100 000 застрахованных (письмо ФФОМС №6734/30-5/и от 5.10.2011 г.).  

   Низкая обеспеченность, а по некоторым специальностям и отсутствие специалистов создают дополнительные трудности, а в отдельных случаях делают невозможным организацию контроля качества медицинской помощи.

В целях привлечения врачей обращался за содействием в ДГМА, в республиканские медицинские организации, общественные организации, статьи были размещены в газете «Медицина Дагестан» и на сайте фонда,  однако результативность данной работы крайне низок. В соответствии с требованиями федерального фонда ОМС обращались и в Минздрав республики за содействием по привлечению в реестр экспертов качества медицинской помощи врачей-специалистов,  являющихся главными внештатными специалистами Минздрава Республики Дагестан. На сегодняшний день из  66 главных специалистов включены в реестр лишь 6 специалистов. Поэтому просим представителей Минздрава оказать содействие в данном вопросе, потому как практическое взаимодействие ииспользование высококвалифицированных практикующих врачей, способных объективно учитывать все факторы, влияющие на уровень качества медицинской помощи, послужит основой для формирования эффективной системы управления качеством и принятия управленческих решений по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

      На все обращения, требовавшие консультации, сотрудниками СМО И ТФОМС РД были даны разъяснения в соответствии с компетенцией. Результаты деятельности обсуждались в медицинских организациях, расширенных совещаниях ТФОМС РД, в том числе и выездных кустовых семинар - совещаниях, освещались в СМИ.  Своевременно и регулярно доводились до сведения Минздрава республики  для принятия управленческих решений.

Приоритетные направления деятельности  в сфере защиты прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования на 2015год.

Стратегия развития системы обязательного медицинского страхования направлена на повышение эффективности системы организации медицинской помощи, улучшения качества и обеспечения доступности медицинской помощи населению. Для ее успешного осуществления в 2015году приоритетными направлениями деятельности  в сфере защиты прав застрахованных в системе ОМС являются:

  1. Работа с обращениями граждан  в соответствии с требованиями Федерального Закона от 2 мая 2006г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»
  2. Оптимизация, усовершенствование и дальнейшее развитие службы страховых представителей в медицинских организациях.
  3. Совершенствование информационно-разъяснительной работы среди населения, расширение форм и методов работы по информированию   граждан об их правах в системе ОМС.
  4. Мониторирование удовлетворенности граждан качеством и доступности  медицинской помощи, использование результатов социологического мониторинга для принятия управленческих решений и разработки плана   мероприятий по устранению недостатков,  выявленных в ходе     анкетирования.
  5. Обеспечение реализации совместных приказов Минздрава РД и ТФОМС РД об информировании пациентов о стоимости оказанной им медицинской помощи в соответствии с поручением Президента Российской Федерации Владимира Путина и информационному сопровождению застрахованных лиц при организации им медицинской помощи.  
  6. Реализация автоматизированной записи на прием к врачу с использованием сети «интернет» и инфоматов, особенно в республиканских и городских медицинских организациях.
  7. Повышение доступности медицинской помощи и соблюдения предельных сроков ожидания, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2015год.

 Начальник отдела защиты прав застрахованных граждан ТФОМС РД  Р.Патахова


Возврат к списку