8-800-2222-905 trubka1.pngКонтакт-центр в сфере ОМС РД

/ / /
Работа по защите прав застрахованных

Итоги работы по защите прав застрахованных за I полугодие 2015 года

01.07.2015

Итоги работы по защите прав застрахованных за I полугодие 2015 года

Информационно-аналитическая справка по организации защиты прав застрахованных  в системе ОМС РД за I полугодие 2015 г.

reestr_mo.jpg

Обращения граждан

    За первое полугодие 2015г. зарегистрировано 297 687 обращений. Основная доля обращений составили заявления - 277 378 (93%), преимущественно по вопросам получения иили замены страхового медицинского полиса, консультативных обращений зарегистрировано 19 803 (6,6%),  жалобы –   499 (0,16%) обращений. На телефоны «Горячей линии» поступило 7 233(2,4%), по сети «Интернет»-20 обращений.

 Обращения застрахованных, по поводу нарушения прав и законных интересов (жалобы)

       Общее количество жалоб (499) осталось практически на уровне прошлого года (497), несколько вырос показатель обоснованности с 67,4%  до 68,7% (по РФ за 1 кв. 2015 г. – 59,3%).

      На первом месте, как и в предыдущие годы, с тенденцией к росту обоснованные жалобы на неудовлетворительную организацию работы медицинских учреждений (154 - 44,5%); более чем в 2 раз выросли и на втором месте  жалобы на лекарственное обеспечение при стационарном лечении (64-18,5%); на третьем месте (31-8,9%) - жалобы, связанные с лекарственным обеспечением льготной категории граждан; по сравнению с прошлым годом выросли и заняли четвертое место жалобы на качество медицинской помощи (24-6,9%).

     В сравнении с аналогичным периодом прошлого года уменьшились жалобы на отказ в медицинской помощи (21 – 6%), взимание денежных средств (19-5,5%),санитарно-гигиеническое состояние медицинских организаций (1-0,3%). 

     В  досудебном порядке удовлетворены 99,1%  обоснованных жалоб, в том числе с материальным  возмещением 47 случаев (13,8%) на сумму 117 834  руб.

     Препятствует нашей деятельности по защите прав и вызывает озабоченность складывающаяся двоякая ситуация, когда при обращении граждан по поводу возмещения личных затрат за приобретенные в период стационарного лечения лекарственные препараты и изделия медицинского назначения,  руководители медицинских организаций просто обязывают лечащих врачей возмещать указанные расходы из своего кармана, те в свою очередь лично или опосредованно оказывают давление на заявителей для отзыва заявлений, что имело место  по ДРКБ, РБ № 2, РКБ, родильном доме №1, ГБ №1, портовской  больнице. Таким образом, создается иллюзия мнимого благополучия, далекая от реалий.

    Вышеуказанные действия нарушают законодательные нормы, сохраняют почву для повторных нарушений,  усложняют взаимоотношения между медицинским персоналом и пациентом и провоцируют конфликт интересов, приводят к  ограничению доступности медицинской помощи и, наряду с другими причинами,  способствуютросту неудовлетворенности населения.

    ТФОМС направил в адрес Министра здравоохранения республики предложение по таким фактам принять соответствующие меры воздействия на руководителей медицинских организаций.

   Страховыми медицинскими организациями в соответствии с нормативными требованиями проводился 3-х этапный контроль  объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

    Медико-экономический контроль, проводимый в автоматическом режиме 100% ко всем предъявленным к оплате страховых случаев, выявил нарушения в 0,2% от общего числа предъявленных счетов, что значительно ниже показателя за аналогичный период  прошлого года - 1,4%

Медико-экономическая  экспертиза выявила нарушения  в 33% проверенных страховых случаях.

        Структура выявленных дефектов не отличается от прошлогодней, но наметилась положительная динамика: с 53% до 42%  уменьшились    дефекты оформления первичной медицинской документации, где, как и прежде, основная часть составляют  нарушения, связанные с несоответствием данных первичной медицинской документации данным счетов, которые расцениваются как  приписки, данный показатель также снизился  с  55% до 33%; 

       на втором месте, как и в прошлом году, дефекты, связанные с нарушениями при оказании медицинской помощи, доля которых уменьшилась с 36% до 31%.

Экспертиза качества медицинской помощи выявила нарушения в 28% из проверенных страховых случаях, 75% выявленной дефектуры приходится на нарушения, связанные с несоблюдением требований порядка и стандартов медицинской помощи (аналогичный показатель прошлого года – 90%).        

        Отсутствие необходимых специалистов-консультантов или лабораторно-диагностической базы, чем мотивируют данные нарушения руководители мед.организаций,  не является  основанием неисполнения принятых методик лечения, так как отсутствующие виды медицинских услуг медицинская организация должна обеспечить больному в других лечебных учреждениях.   

    Однако практика показывает, что зачастую это не обеспечивается, и тогда пациент либо их не получает вовсе, либо вынужден провести их за счет собственных средств на стороне, что приводит к справедливым нареканиям и жалобам граждан, помимо этого и к экономическим потерям медицинской организации в двойном размере - возврат застрахованному личных затрат и штрафные санкции за допущенное нарушение.

      Необходимо отметить, что многими медицинскими организациями зачастую не предъявляются к оплате летальные случаи, являющиеся поводом для проведения 100%-ной целевой экспертизы, что ведет к отсутствию экспертной оценки качества мед.помощи, возможности возмещения затрат и финансовым потерям мед.организаций.

 Удовлетворенность качеством медицинской помощи по данным социологического опроса

      Изучение удовлетворенности граждан качеством медицинской помощи в системе ОМС является социально значимым индикатором, характеризующим деятельность системы ОМС в целом.

     В первом полугодии 2015 года в анкетировании участвовало 42 520  человек. Социологический мониторинг показал, что в сравнении с аналогичным показателем прошлого года на 2 % снизилось количество удовлетворенных оказанной медицинской помощью, на 2 % повысилось количество неудовлетворенных, увеличилась доля респондентов, частично удовлетворенных оказанной медицинской помощью, и число респондентов, не определившихся в отношении к медицинской помощи.

     Население республики  больше удовлетворено стационарозамещающей медицинской помощью, менее – скорой  и амбулаторно-поликлинической медицинской помощью. Недовольство граждан вызвано временем ожидания прибытия бригад скорой помощи, затруднениями дозвониться до диспетчерской, низкой доступностью врачей узкого профиля (чаще всего отмечены окулист, невролог, эндокринолог, травматолог, уролог, детский ортопед, акушер гинеколог), лабораторных и инструментальных исследований (преимущественно МРТ, КТ, УЗИ и ряд исследований)

  Снизился показатель удовлетворенности граждан стационарной и скорой медицинской помощи на фоне роста количества неудовлетворенных.

 Данные социологических опросов застрахованных лиц об удовлетворенности качеством оказанной медицинской за 6 мес. 2015 г.

 

Удовлетворенность

качеством медицинской помощи

2014г

6 мес.

2015г 

6 мес.

РФ  1кв.2015г

1

Удовлетворены в полной мере

80%

77,6%

59,7%

2

Не удовлетворены

5%

7%

7,7%

3

Больше удовлетворены, чем не удовлетворены

8%

8%

15,8%

4

Удовлетворены не в полной мере

4%

4,2%

9,5%

5

Затруднились ответить

2%

3%

7,2%

       В № 66 российской «Медицинской газете» опубликованы данные общественного опроса, проведенного общенародным национальным фронтом (ОНФ), и к субъектам, где в больницах нет кардиологов или приема к ним нужно ждать от 15 до 30 дней отнесена и Республики Дагестан.

Сведения о деятельности по информационно-разъяснительной работе о правах и обязанностях в системе  ОМС и работе страховых представителяхуже изложена в информации о выполнении решений КС,  эта работа будет продолжена, акцент должен быть направлен на активную деятельность уполномоченныхстраховых компаний в медицинских организациях, организацию их деятельности в наиболее проблемных местах в часы пик по принципу превентивности конфликтных ситуаций. 

      СМО необходимо освещать в СМИ эту деятельность и информировать о возможности обращения к страховому представителю в медицинских организациях.

        Выросли требования Федерального фонда к уровню профессиональной подготовке страховых представителей, в связи, с чем в настоящее время нами пересматривается действующий приказ ТФОМС  РД о деятельности страховых представителей, планируется внесение ряда изменений и планируется его согласование с последующим совместным с утверждением с Минздравом. 

         С учетом обращений граждан отделом защиты прав застрахованных граждан была организована тематическая проверка доступности медицинской помощи в медицинских организациях 39 районов и 10 городов; в настоящее время идет подведение итогов в разрезе каждой медицинской организации и подробная справка будет представлена в Минздрав, но хочу привести некоторые факты:  режим работы амбулаторно-поликлинического звена в городах и районах (за исключением г.Махачкалы):  разнится от с 8.00 до 15.00 до с 8.00 до 19.00; в субботние дни работа дежурного врача и процедурного кабинета организована лишь в 68% МО, в выходные и праздничные дни - лишь в 57%,  скользящий график работы специалистов установлен в 74%, что существенно снижает доступность врачей для работающих граждан.

     Приспособления для беспрепятственного доступа лиц с ограниченными возможностями отсутствуют в 12% из проверенных МО. 

     Полностью терапевтами укомплектованы 50%, педиатрами – 35%, а узкими специалистами – лишь 19% из проверенных МО. Несомненно, данную проблему помогла бы решить и программа «Земской доктор», которая в последние годы не реализовывается в республике по причине отсутствия республиканского  софинансирования.

     В подавляющем большинстве  проверенных МО отсутствует  лабораторно-диагностическая база для проведения исследований  гормонов, ВУИ, НВS AG, RV, ВИЧ,  СМАД, УЗДГ, М-ЭХО, ЭКГ, ЭЭГ, ФГДС, КТ, МРТ, УЗИ сердца, суставов;  многие из них не организованы и  в межрайонных диагностических центрах.  

       Соответственно, эти проблемы и формируют мнения граждан о качестве медицинского обслуживания; например, мы изучили на общероссийском сайте «Отзыв о мед. организациях» комментарии  о медицинском обслуживании в наших мед.организациях и наиболее частое недовольство граждан вызывают

  • работа регистратур: затруднения, порой, и невозможность быстро дозвониться, компетенция и грубость работников регистратур,
  • отсутствие полной информации о  деятельности  медицинской организации на сайте,
  • отсутствие возможности записи на прием к врачу по интернету,
  • взимание денег за мед.помощь, оказанную в рамках программы госгарнатий
  • отказ в экстренной мед.помощи при отсутствии страхового медицинского полиса на руках.

           

 Начальник отдела защиты прав застрахованных граждан ТФОМС РД Р.П.Патахова


Возврат к списку