8-800-2222-905 trubka1.pngКонтакт-центр в сфере ОМС РД

/ / /
Работа по защите прав застрахованных

Итоги работы по защите прав застрахованных за период январь-февраль 2018 г.

05.07.2018

Итоги работы по защите прав застрахованных за период январь-февраль 2018 г.


«О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ТФОМС и СМО ПО ЗАЩИТЕ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ ДАГЕСТАН
ЗА ПЕРИОД ЯНВАРЬ - ФЕВРАЛЬ 2018 год»

Аналитическая справка составлена по итогам формы статистического наблюдения № ПГ (права граждан), утвержденной Приказом ФФОМС от 16.08.2011 № 145 «Об утверждении формы и порядка ведения отчетности № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования».

ОБРАЩЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ

Общее число обращений граждан в ТФОМС РД и страховые медицинские организации составило в 1 квартале 2018 году – 71,0 тыс, что в 1,3 раза меньше, чем в 1кв.2017 года (89,3 тыс ).
Основной причиной обращений по-прежнему являются заявления граждан в связи с получением полиса ОМС.
Так, из общего числа обращений количество заявлений составило 62,9 тыс. или 88,7% от общего количества обращений; из них о выборе и замене СМО 50,0 тыс. – или 79,3% от количества заявлений (в 1 кв.2017г. количество заявлений составляло 85,9 тыс. или 95,6% от количества обращений; из них о выборе и замене СМО – 73,7 тыс. или 88,8% от количества заявлений).
Уменьшение числа обращений связано с тем, что более 90% застрахованных лиц заменила полисы ОМС «старого» образца на единый полис обязательного медицинского страхования.
Устные обращения составили 7 955 или 11,2% от общего количества обращений (в 1 кв.2017г.- 3 318 или 3,7%). Из них на телефоны «горячей» линии поступило 7 575 обращения, что составляет 94,9% от общего количества устных обращений (за 1 кв.2017г. – 2 607 обращений или 2,9%). Обращаемость граждан на телефон «горячей линии» снизилась по МАКС-М с 7654 до 5952 (в 1,3 раза) и возросла по ВТБ МС с 374 до 1144 (в 3 раза). Наибольшее количество обращений на телефон «горячей линии» зарегистрирован по Махачкалинскому (27) Дербентскому (19) и Тарумовскому (17) филиалам, нулевые показатели за отчетный период, Хасавюртовских (район), Тляратинского, Магарамкентского, Кизилюртовского и Ботлихского филиалов.
Низок удельный вес обращений по сети «Интернет» в СМО: по МАКС-М зарегистрировано всего 4 (в 1кв.2017г.-0) и нулевая обращаемость по ВТБ МС (в 1 кв.2017г.-1).
Письменные обращения составили 63 027 или 88,8% от общего количества обращений (в 1 кв.2017 г. 86 438 или 96,8%).
По сети «Интернет» принято 14 обращений (0,02% от общего числа обращений), в 1 квартале 2017г. - 6 обращений (0,006% от общего числа обращений).
За консультациями по вопросам обязательного медицинского страхования обратилось 7 820 граждан, что составляет 11,0% от общего количества обращений (в 1кв.2017г. – 3 229 или 3,6%).
Отмечается рост поступления в Фонд и СМО как общего количества жалоб застрахованных лиц, так и обоснованных.
Так, из поступивших по поводу нарушения прав и законных интересов граждан в СМО и в Фонд 200 жалоб, что составляет 0,28% от общего количества обращений (за 1 кв.2017г. – 126 жалоб или 0,14%), обоснованными признаны 103, или 51,5% (в 1 кв.2017г. – 80 жалоб, или 63,4%).
Из общего количества обращений в ТФОМС РД поступило 751 (1%), в СМО – 70 231 (99%), в 1 квартале 2017г. соответственно 610 (0,7%) и 88 671 (99%).
Количество обращений по страховым медицинским организациям распределились следующим образом: МАКС-М – 52 791 или 75,1% (в 1 кв.2017г.-73 590 или 83%); в ВТБ МС – 17 440 или 24,5% (в 1 кв.2017г.-21 580 или 24%) обращений.
Наибольшее количество обращений зарегистрировано по Махачкалинскому (39), Тарумовскому (32), наименее низкая обращаемость по Тляратинскому (4) и Хунзахскому (3) филиалам.


ОБРАЩЕНИЯ ЗА КОНСУЛЬТАЦИЯМИ

В сравнении с аналогичным периодом прошлого года возросло абсолютное количество обращений за консультациями с 3 229 до 7 820 (в 2,4 раз) и удельный вес в общем количестве обращений с 3,6% до 11%. При этом зарегистрирован рост в 2,9 раз по ВТБ МС (с 396 до 1144) и снижение в 1,7 раз по МАКС-М (с 10526 до 6025) консультативных обращений граждан.
Значительная часть обращений за консультациями составили обращения по вопросам качества и условий предоставления медицинской помощи 6103 или 78% (в 1 кв.2017г.68 или 2,8%) на фоне значительного снижения вопросов по обеспечению полисами ОМС 617 или 7,9% (в 1 кв.2017г – 2595 или 80%).
В сравнении с 1 кв. 2017г. выросли консультативные обращения по вопросам
о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по программе ОМС (в 90 раз), выбора или замены СМО (в 11 раз), о получении медицинской помощи за пределами страхования (в 1,9 раз), о взимании денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС (в 1,5 раз), организации работы МО (в 1,5 раз) и т.д.; снизились по вопросам обеспечения полисами ОМС (в 4,2раза), по вопросам КМП, этики и деонтологии, санитарно-гигиенического состояния МО.


ЖАЛОБЫ И ИХ ПРИЧИНЫ

По поводу нарушений, прав и законных интересов застрахованных лиц поступило 200 жалоб или 0,3% от всех обращений, в 1 кв. 2017 года – 126 зарегистрировано жалоб (0,14%).
Активную работу с по рассмотрению жалоб проводилась Каспийским (11) и Дербентским(10) филиалами.
В сравнении с аналогичным периодом прошлого года возросло общее количество жалоб в 1,6 раза и количество обоснованных жалоб в 1,3 раза.
Обоснованными признаны 103 жалоб или 51,5% (в 1 кв. 201- 80 жалоб или 63,4%) от общего количества жалоб.
Структура обоснованных жалоб по причинам сложилась следующая :
- организация работы медицинских организаций - 38 или 36,9% от общего количества обоснованных жалоб (в 1кв.2017г.- 27 или 33,8%)
- отказ в медицинской помощи по программе ОМС - 19 или 18,4 % от общего количества обоснованных жалоб (в 1кв. 2017г.- 11 или 13,8 %,)
-лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи – 15 или 14,5% от общего количества обоснованных жалоб (в 1кв.2017г.- 10 или 12,5%);
-КМП – 10, или 9,7% (в 1кв.2017г.- 7 или 8,7%)
- взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе обязательного медицинского страхования - 9 или 8,7% от общего количества обоснованных жалоб (в 1кв.2017г.- 11, или 13,8%);
-прочие 4 или 3,9%, (в 1кв.2017г.- 1, или 1,2%);
-этика и деонтология медицинских работников – 2 или 1,9 % (в 1кв.201 от общего количества обоснованных жалоб 7г.- 10 или 12,5%);
- санитарно-гигиеническое состояние - 2 или 1,9% от общего количества обоснованных жалоб (в 1кв.2017г.- 2 или 2,5%);
Наибольшее количество обоснованных жалоб зарегистрировано по Каспийской ЦГБ(11), Дербентской ЦГБ (8), Хасавюртовским ЦГБ (7),
ГКБ №1 (4), ГБУ «Диагностический центр» (4), Кизилюртовской ЦГБ (4), Тарумовской ЦРБ (4).

ДОСУДЕБНАЯ ЗАЩИТА ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ

ТФОМС и СМО активно участвовали в разрешении конфликтов, возникших в ходе оказания медицинской помощи между застрахованными лицами и медицинскими организациями, что позволило разрешить вопросы защиты прав застрахованных на уровне досудебного разбирательства.
Из 103 жалоб, признанных обоснованным, удовлетворены в досудебном порядке 103 или 100 % случаев, в том числе по 8 (7,8%) случаям обеспечено материальное возмещение на сумму 27 017 (в 1 кв. 2017 г.- 12 случаям на сумму 79 476 руб). Из них ТФОМС РД по 6 случаям на сумму 20 817 руб, СМО – по 2 случаям на сумму 6 200 руб.
По филиалам обеспечили досудебное возмещение денег застрахованным лицам Хасавюртовский районный, Ботлихский, Дагогнинский, Кизилюртовский, Дербентский, филиалы.
В среднем сумма возмещения на один спорный случай досудебного рассмотрения составила – 3 377руб. (в 1 кв. 2017г. – 6 623 руб.)


ИНФОРМИРОВАНИЕ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ О ПРАВАХ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

В целях повышения правовой грамотности населения проводилось информирование застрахованных лиц всеми участниками сферы обязательного медицинского страхования в соответствии с их обязательствами.
Информационно-разъяснительная работа с населением проводилась по следующим направлениям: индивидуальное и публичное информирование граждан по вопросам страхования и получения медицинской помощи, активное наполнение нормативной, справочной, разъяснительной информацией сайтов в сети «Интернет», консультативная помощь всем лицам, обратившимся лично, на сайты, телефоны «горячей линии», что позволило обеспечить доступность необходимой информации для всех участников сферы ОМС.
За отчетный период изготовлено печатной продукции по индивидуальному информированию общим тиражом 125 675 (в 1 кв 2017 г. 73 338).
Публичное информирование граждан проводилось путем публикаций статей в СМИ – 36 (в 1кв 2017 –52), в интернет ресурсах – 16 (в 1кв 2017 –16); выступлений на радио –0 (в 1кв 2017г. – 0) и ТВ – 17 (в 1кв 2017г.-36); организовано 180 встреч (в 1кв 2017г. - 168) в коллективах застрахованных и 446 в коллективах медицинских работников (в 1кв 2017г. - 477); оформлены и обновлены 443 стенда в МО (в 1кв 2017г. – 643).
В отчетном периоде в сравнении с 1 кв.2017г. в целом зафиксирован рост активности по публичному в 1,1 раз и индивидуальному информированию в 2,2 по МАКС-М и снижение соответствующих показателей по ВТБ МС в 1,0 и 1,5 раза. При этом по обеим СМО снизились количество публикаций в СМИ, выступлений на ТВ (МАКС-М с 4 до 2 и ВТБ МС с 5 до нуля); все публичные выступления СМО осуществлены территориальными представителями в СМИ местного уровня, отсутствуют публичные выступления сотрудников центральных офисов СМО в республике на страницах значимых популярных СМИ и республиканских телеканалах по актуальной тематике, ряд лет практически не задействован радиоресурс.
Для информирования в сети Интернет МАКС-М задействованы 15 ресурсов, ВТБ МС - всего лишь 1 собственный сайт.
Отсутствуют публикации в СМИ у Хасавюртовского (район), Каспийского, Шамильского, Хунзахского, Тляратинского, Дербентского, Ботлихского, Махачкалинского филиалов, снизились в сравнении с прошлым годом и нулевые показатели выступлений на ТВ у Дагогнинского, Каспийского, Хунзахского, Хасавюртовского (гор.), Кизлярского филиалов.
Активная работа по индивидуальному информированию проведена Левашинским (110), Махачкалинским (105), Ботлихским (100), Дербентским (91) филиалами и вовсе не проведена Избербашским, Каспийским, Хунзахским, Тляратинским, Тарумовским, С.Стальским филиалами.
В сравнении с аналогичным периодом прошлого года обе СМО в 1,1 раз увеличили охват МО, где организована работа страховых представителей, МАКС-М с 84 до 95, ВТБ МС с 69 до 76. При этом количество обращений граждан к страховым представителям по МАКС-М в сравнении с 1 кв.2017г. снизилось в 1,7 раз (676 и 1168), по ВТБ МС зарегистрирован рост в 4 раза
(445 и 111).


УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ДАННЫМ СОЦИОЛОГИЧЕСКОГО ОПРОСА

Получение своевременной и объективной информации об удовлетворенности граждан качеством бесплатно оказываемой им медицинской помощи является необходимым условием формирования дальнейшей стратегии защиты прав застрахованных. С этой целью специалистами территориального фонда и страховыми медицинскими организациями в 1 квартале 2018г. опрошены 16 013 (в 1 кв 2017г.- 13 751) респондентов.
Удовлетворены медицинской помощью – 88% (в 1кв 2017г.-85%)
- в условиях АПП – 87% (в 1 кв 2017г.-85%)
в условиях КСС – 91% (в 1кв 2017г.-86%)
- в условиях СЗП - 94% (в 1 кв 2017г.-89%)
- скорой медицинской помощи - 85% (в 1 кв 2017г.-84%)

Удовлетворенность по отдельным показателям в условиях АПП:
-доступность медпомощи (запись на прием к врачу, на лабораторно-диагностические исследования, ожидание в регистратуре) – 87,5% (в 1 кв 2017г.-89,0%);
- удовлетворенность работой врачей – 91,9% (в 1 кв 2017г.-80,0%);
- доступность врачей специалистов – 89,1% (в 1кв 2017г.-78,0%);
- уровень технического оснащения поликлиник -80,2% (в 1 кв 2017г.85,0%).

Удовлетворенность по отдельным показателям в условиях КСС:
- длительность ожидания госпитализации – 93,1% (в 1 кв 2017г. – 83,0%)
- уровень обеспеченности ЛС и расходными материалами – 87,1% (в 1 кв 2017г.79,0%);
- уровень удовлетворенности питанием – 90,9% (в 1кв 2017г.89,0%);
- уровень оснащенности стационаров – 83,9% (в 1 кв 2017г. 85,0%).


РАБОТА СТРАХОВЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ

В первом квартале 2018г. деятельность страховых представителей была организована филиалами СМО Макс-М и ВТБ в 171 медицинских организациях (в 1 кв 2017г.в 153 МО) с целью защиты интересов застрахованных граждан в форме их консультирования и оперативного решения правовых вопросов получения ими бесплатной и доступной медицинской помощи.
За период работы зафиксировано всего 1121 обращений к страховым представителям, что ниже аналогичного показателя за прошлый год в 1,1 раз. Сравнительное снижение обращаемости к страховым представителям в медицинских организациях зарегистрировано по МАКС-М в 1,7 (с 1168 до 676), по ВТБ МС - рост обращаемости в 4 раза (с 111 до 445).
Характер обращений носил консультативно-справочный характер, при этом изменилась структура обращений: на фоне снижения обращений по вопросам страхования и получения полисов возрос удельный вес обращений по вопросам получения медицинской помощи.
Директором Фонда проведен личный прием граждан в региональной общественной приемной Председателя партии «Единая Россия» по вопросам, связанным с получением медицинской помощи.
В целях формирования персонифицированного учета и контроля за рассмотрением обращений застрахованных лиц и результатами их рассмотрения организована работа Контакт-центра, деятельность которого, помимо оказания справочно-консультативной помощи, направлена на принятие мер в случае, если пациенты не удовлетворены медицинской помощью, проведение телефонных опросов по итогам рассмотрения обращений, анализ поступающей от граждан информации для улучшения доступности и качества медицинской помощи. Количество зарегистрированных обращений за отчетный период 2793, что выше аналогичного показателя за 1 кв.2017г. в 1,3 раза. При этом отмечается изменение тематики обращений - снижение обращений по вопросам получения полисов и значительный рост обращений по вопросам получения медицинской помощи ОМС, диспансеризации, лекарственного обеспечения.

ВЫВОДЫ:
1. В 1 квартале 2018 года ТФОМС РД и СМО проводилась определенная работа по организации защиты застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования.
2. В сравнении с аналогичным периодом прошлого года возросло абсолютное количество обращений за консультациями с 3 229 до 7 820 (в 2,4 раз) и удельный вес в общем количестве обращений с 3,6% до 11%. В структуре
обращений превалируют обращения за консультациями по вопросам качества и условий предоставления медицинской помощи 6103 или 78% (в 1 кв.2017г.68 или 2,8%) на фоне значительного снижения вопросов по обеспечению полисами ОМС 617 или 7,9% (в 1 кв.2017г – 2595 или 80%).
3. Возросло общее количество жалоб в 1,6 и обоснованных в 1,3 раза, в сравнении с аналогичным периодом прошлого года. В структуре выросло количество обоснованных жалоб на организацию работы МО (с 27 до 38), отказ в медицинской помощи по программам ОМС (с 10 до 19), лекарственное обеспечение (с 10 до 15), КМП (с 7 до 10).
4. В структуре обоснованных жалоб в сравнении с аналогичным периодом прошлого года уменьшилось количество обоснованных жалоб на нарушение этики и медицинской деонтологии (с 10 до 2), взимание денежных средств за мед. помощь по программам ОМС (с 11 до 9).
5. Как и за аналогичный период прошлого года, за отчетный период не зарегистрированы жалобы на обеспечение полисами, выбор врача, выбор или замену СМО, неправомерное распространение персональных данные.
6. В сравнении с аналогичным периодом прошлого года отмечается рост удовлетворенности медицинской помощью как в целом с 85% до 88%, так и по уровням ее оказания; наибольшая удовлетворенность респондентов качеством стационарной медицинской помощи - 90,9%, наименьшая – уровнем оказания скорой медицинской помощи - 85%.


Перспективные задачи системы обеспечения защиты прав
застрахованных лиц в системе ОМС:

1. Организация защиты прав и интересов граждан на получение бесплатной медицинской помощи.
2. Организация «обратной связи» с населением для получения информации, касающейся вопросов ОМС.
3. Обеспечение объективного, всестороннего и своевременного рассмотрения обращений по вопросам медицинского страхования, а также предупреждение нарушений законодательства в сфере ОМС.
4. Реализация порядка взаимодействия участников обязательного медицинского страхования Республики Дагестан при информационном сопровождении застрахованных лиц представителями трех уровней страховых медицинских организаций (страховыми поверенными) на всех этапах оказания им медицинской помощи;
5. Развитие и укрепление института страховых представителей всех уровней.



Возврат к списку