8-800-2222-905 trubka1.pngКонтакт-центр в сфере ОМС РД

/ / /
Работа по защите прав застрахованных

Итоги работы по защите прав застрахованных в 2013 году

21.01.2014

Итоги работы по защите прав застрахованных в 2013 году

Число обращений по сравнению с этим же периодом предыдущего года увеличилось в 2,3 раз, ( по данным РФ за 1 п/г 2013 г. – 1,8 раз) в основном за счет заявлений (95,5%) по выдаче страхового медицинского полиса. Отмечен рост обращений по телефонам «горячей линии» (в 2,3 раз) в основном СМО и сети «Интернет» (в 5 раз) в основном в ТФОМС РД. 
По сравнению с 2012 годом в 2013 г. количество жалоб уменьшилось на 40% ( РФ - 1 п/г на 11%), однако в структуре всех обращений доля жалоб (0,17%) по сравнению с среднефедеративными данными (0,1%) остается еще высокой.
В 2013 г. увеличился удельный вес обоснованных жалоб до 65,8%, (в 2012 г. 36,3%, РФ 1 п/г – 47%). По обращениям в ТФОМС РД и СМО ЗАО «Макс-М» процент обоснованных жалоб довольно высок и составил соответственно 70,4% и 87,9%, тогда как по СМО «Солидарность для жизни» процент низкий – 29,6%. 
На первое место, как и в 2012 году, вышли жалобы на организацию работы медицинских организаций – 35%, на второе место вышли жалобы, связанные с лекарственным обеспечением льготной категории граждан, – 12,3%, третье место – отказ в медпомощи в системе ОМС – 9,6%. 
Несмотря на снижение общего количества жалоб, увеличилось количество жалоб по сравнению с предыдущим годом в абсолютных цифрах на качество медицинской помощи с 43 до 62, этику и деонтологию медработников с 15 до 33, выбор врача с 5 до 13, медицинской организации с 13 до 22, отказ в медпомощи по программе ОМС с 43 до 70, обеспечение полисами ОМС с 17 до 23, санитарно-гигиеническое состояние медицинской организации с 12 до 22, Жалобы на санитарно-гигиеническое состояние МО в основном зарегистрированы в СМО «Солидарность для жизни»(14).
В 2013 году снизилось количество обоснованных жалоб по сравнению с предыдущим годом на организацию работы медицинских организаций с 270 до 255, взимание денежных средств с 53 до 48.
В структуре обоснованных жалоб в ТФОМС РД и СМО в сравнении с среднефедеративными данными за первое полугодие 2013 г. в процентном соотношении у нас преобладают жалобы на организацию работы МО – 35% (РФ-30%), лекарственное обеспечение при стационарном лечении - 7,1% (РФ – 3%), выбор врача - 1,8% (РФ -1% ), санитарно-гигиеническое состояние МО – 3% (РФ-1%), этику и деонтологию медработников – 4,5% (РФ-3%); значительно ниже процент по взиманию денежных средств – 6,6% (РФ-22%), качеству медицинской помощи – 8,5% (РФ-17%), выбор медицинской организации – 3% (РФ-5,0%), отказ в медпомощи – 9,6% (РФ-11%). 
Приоритет в защите прав застрахованных граждан должен принадлежать страховым медицинским организациям, но с 2012 года наметилась тенденция к увеличению числа рассмотренных и удовлетворенных жалоб территориальным фондом РД по сравнению со страховыми медицинскими организациями. соотношение составило 65,3% и 34,7%, тогда как по РФ в 1 п/г этот показатель составлял соответственно 17,5% и 82,5%. 
Кроме того, территориальным фондом рассмотрено 59,6% всех письменных жалоб по самым серьезным причинам – качество медицинской помощи, взимание денежных средств, лекарственное обеспечение. 
В 2013 году также отмечается увеличение числа случаев материального возмещения с 44 до 59, 72,9% которого приходится на ТФОМС РД.
По данным соцопросов общая удовлетворенность населения качеством медицинской помощи повысилась с 74,9% до 81,4%. Показатели также выше, чем в среднем по РФ. Противоречивы данные углубленного соцопроса, показавшие более низкий процент по удовлетворенности длительностью ожидания госпитализации, лекарственным обеспечением, работой врачей амбулаторного звена, доступностью врачей-специалистов. Такие цифры сложились путем обобщения результатов соцопросов, проводимых СМО и фондом ОМС.
В 2013 году значительно улучшилось информирование населения в вопросах обязательного медицинского страхования, увеличилось число публикаций о системе ОМС и правах граждан, активно использовались телевидение и Интернет-ресурсы.
Выводы: 
В 2013 году ТФОМС РД и СМО проводилась определенная работа по защите законных интересов застрахованных граждан в системе ОМС, отмечена положительная динамика в решении ряда вопросов организации защиты прав, а именно:
- рост числа обращений, не связанных с нарушением прав граждан (заявления, консультации);
- снижение количества обоснованных жалоб;
- снижение обоснованных жалоб на организацию работы медицинских организаций, лекарственное обеспечение при стационарном лечении, взимание денежных средств;
- рост числа досудебной защиты прав с материальным возмещением средств;
- рост числа удовлетворенных качеством медицинской помощи по данным социологических опросов пациентов, получивших медицинскую помощь в медицинских организациях республики;
- достаточное информирование застрахованных в системе ОМС о правах граждан, освещение работы ТФОМС РД и СМО в средствах массовой информации. 
Вместе с тем, по сравнению с среднефедеративными данными по структуре причин обоснованных жалоб у нас сохраняется более высокий процент обоснованных жалоб на организацию работы медицинских организаций, лекарственное обеспечение при стационарной помощи, соблюдение этики и деонтологии медработников.

Предложения по улучшению организации работы по защите прав граждан в системе ОМС:

1. Страховым медицинским организациям усилить роль в организации защиты законных интересов застрахованных граждан на получение качественной и бесплатной помощи в рамках программы Госгарантий, увеличить число представительств СМО в медицинских организациях. 
2. Страховым медицинским организациям (в наибольшей степени СМО «Солидарность для жизни») пересмотреть критерии оценки обоснованности обращений по нарушению прав застрахованных граждан, повысить качество приема отчетов у территориальных представителей компании в районах и городах, обратить внимание на рост обоснованных жалоб на санитарно-гигиеническое состояние медицинских организаций. 
3. ТФОМС РД усилить контроль над работой страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных, организацией Представительств в медицинских учреждениях.
4. ТФОМС РД совместно со страховыми медицинскими организациями усилить контроль над лекарственным обеспечением и их рациональным использованием в 2014 году.

Нач. отдела защиты прав Омарова Л. З.


Возврат к списку