8-800-2222-905 trubka1.pngКонтакт-центр в сфере ОМС РД

/ / /
Работа по защите прав застрахованных

Итоги работы по защите прав застрахованных за 9 месяцев 2014г.

20.10.2014

Итоги работы по защите прав застрахованных за 9 месяцев 2014г.

Защита прав граждан на доступность и получение качественной медицинской помощи является приоритетной задачей системы обязательного медицинского страхования. 
Работа Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан и 2-х страховых медицинских организаций ЗАО «Макс-М» и «ВТБ-Медицинское страхование», осуществляющих свою деятельность в Республике Дагестан с 01.01.2005г., строится в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также другими Федеральными нормативными правовыми актами. 
Функционирует Координационный совет по организации защиты прав граждан, Председателем которого является Председатель Комитета Народного Собрания Республики Дагестан по здравоохранению и социальной политике Авезов Мурзадин Алибекович. Обсуждаются итоги работы по организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, работы представителей страховых медицинских организаций в медицинских организациях, вопросы правомерности оказания платных медицинских услуг, другие наболевшие вопросы в здравоохранении республики. 
Страховыми медицинскими организациями организованы 62 пунктов выдачи медицинских полисов: 26 пунктов СМО «Макс-М», 36 пунктов «ВТБ-Медицинское страхование». В г. Махачкале расположены 3 пункта выдачи полисов, 1 СМО «Макс-М», 2 СМО «ВТБ-Медицинское страхование». Количество штатных единиц по страхованию 50, укомплектованность полная, дополнительно привлечены 39 специалистов по договорной основе. По СМО «Макс-М» 26 шт.ед., привлечены 16 специалистов. По СМО «ВТБ-Медицинское страхование» 24 шт.ед., привлечены 23 специалиста.
Всего выдано страховых медицинских полисов за 10 месяцев 2014г. 479474, из них СМО «Макс-М» 249013, СМО «ВТБ-Медицинское страхование» 230461.
Функционируют отделы защиты прав граждан в страховых медицинских организациях и ТФОМС Республики Дагестан. В эти отделы граждане могут обращаться в устной и письменной форме по всем вопросам, касающимся обязательного медицинского страхования и качества медицинской помощи, оказываемой, как в нашей республике, так и за ее пределами. Кроме того, вопросами защиты прав пациентов занимаются филиалы ТФОМС РД, а также представители страховых медицинских организаций в городах и районах. 
Организованы представительства страховых медицинских организаций в 68 крупных медицинских организациях Республики, 44 представителями. Обращения в большинстве носят консультативный характер.
Число жалоб в страховые медицинские организации и территориальный фонд ОМС РД на нарушение прав застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования с каждым годом уменьшается и приближается к среднефедеративным данным. 
За 9 месяцев 2014 года в ТФОМС РД и в страховые медицинские организации поступило всего обращений 454 314, что на 7277 меньше, чем за этот период прошлого года. 
В структуре обращений преобладают заявления (о выборе и замене страховой медицинской организации, переоформления полиса обязательного медицинского страхования). Всего 423 904, что составляют 93%. 
Консультаций 29 653, что составляют 6,5% всех обращений, количество консультаций возросло на 10 408 по сравнению с этим же периодом прошлого года, по вопросам организации работы медицинских организаций, лекарственного обеспечения льготной категории граждан, о получении медицинской помощи за пределами Республики Дагестан. Это говорит об активности граждан и информированности населения о деятельности ТФОМС РД и СМО.
По выдаче и замене полисов в страховые медицинские организации поступило 405420 заявлений и 25 361 консультаций.
Рост обращений отмечен по телефонам «горячей линии» в 1,6 раз и по сети «Интернет» в 4 раза. Всего по телефону «горячей линии» зарегистрировано 14 925 против 9539, из них в страховые компании 14 513 обращений, в ТФОМС РД 412 обращений. По сети «Интернет» 221 обращений против 55, из них 208 обращений по ТФОМС РД, 13 обращений по страховым компаниям. 
Обращения по нарушению прав и законных интересов граждан. 
Жалобы на нарушения прав пациентов составили 0,1% -745. По сравнению с 9 мес.2013г. жалоб стало значительно меньше, на 95-11%, в том числе и обоснованных на 15 - 3% (с 542 до 527), составляют 70,7% и по серьезным причинам: на качество медицинской помощи, взимание денежных средств, материально-техническое обеспечение, санитарно-гигиеническое состояние МО, на выбор врача и выбор МО. Вероятно, это связано с модернизацией здравоохранения, улучшением материально-технического обеспечения медицинских организаций, внедрением стандартов по основным нозологиям заболеваний. 
Наибольшее количество рассмотренных и удовлетворенных жалоб идет за счет территориального фонда РД, в сравнении со страховыми медицинскими организациями и с 2013 года наблюдается увеличение. Соотношение рассмотренных обоснованных жалоб за 9 мес. 2014 года составило 64% (337) ТФОМС РД и только 36% (190) страховыми медицинскими организациями. 
Из 36 % СМО ЗАО «Макс-М» рассмотрел обоснованных жалоб 88% (169), СМО ВТБ-Медицинское страхование 11% (21). 
Кроме того, территориальным фондом рассмотрено 73% письменных жалоб поступивших в ТФОМС РД и СМО, и по серьезным причинам – на качество медицинской помощи 62%, отказ в оказании мед.помощи 65%, организацию работы МО 65%. 
В структуре жалоб, поступающих в ТФОМС РД и страховые медицинские организации, лидирующее место занимают обоснованные жалобы на неудовлетворительную организацию работы медицинской организации 42% всех жалоб. Несмотря на снижение общего количества обоснованных жалоб, количество жалоб на организацию работы медицинских организаций в сравнении с предыдущим годом выросло на 15% , со 193 до 222. В амбулаторных медицинских учреждениях это очереди на диагностические исследования, к специалистам узкого профиля. В стационарных медицинских организациях – проблемы с очередностью госпитализации плановых больных, отсутствие тех или иных исследований в данном стационарном учреждении, что вынуждает пациента самому организовывать эти исследования в других медицинских организациях. Медицинской организации необходимо рационально использовать имеющееся медицинское оборудование. 
На второе место вышли жалобы на отказ в оказании мед помощи – 16,5%, на территории страхования, которые так же выросли в сравнении с предыдущим годом на 48%, с 45 до 87 жалоб. 
Вопросы льготного и регионального лекарственного обеспечения не входят в сферу обязательного медицинского страхования, однако, обращения такого характера в районные и городские филиалы ТФОМС РД занимают значительное место в структуре обоснованных жалоб, прочие (58) составляют 11%, отмечается снижение жалоб на 24%. 86% жалоб на прочие причины зарегистрированы по ТФОМС РД. 
Удельный вес в структуре причин на качество оказываемой медицинской помощи 6,4 %, снизился на 29%, с 48 до 34. 
Снижение обоснованных жалоб в сравнении с предыдущим годом отмечается так же:
- на санитарно-гигиеническое состояние медицинской организации на 40%, с 20 до 12.
- обеспечение полисами ОМС на 60%, с 20 до 8. 
- выбор МО на 76%, с 17 до 4. 
- выбор врача на 44%, с 9 до 5. 
- материально-техническое состояние МО на 75%, с 8 до 2.
Жалобы на взимание денежных средств занимают – 6,4% всех жалоб, уменьшились на 38%, с 44 до 27. Фактов взимания денежных средств за медицинские услуги немало, но они чаще всего носят неофициальный характер, у пациентов отсутствуют кассовые чеки об оплате, вследствие, чего факт взимания денежных средств трудно доказуем. Однако нам удалось в 30 случаях обязать медицинские организации возместить в досудебном порядке средства, затраченные пациентами, при оказании им медицинских услуг, приобретении лекарственных средств во время стационарного лечения на общую сумму 244 038 руб., в том числе по ТФОМС – 15 случаев на 159 198 руб., СМО-84 840р.. В судебном порядке рассмотренных обращений нет. 
Медицинские работники в большинстве своем разучились беседовать с пациентами, что зачастую приводит к неудовлетворенности пациента качеством оказанной медицинской помощи даже при правильном подходе к лечению. Полагаем, что в медицинских организациях надо уделить достойное внимание вопросам этики и деонтологии, составляют 6% (32) всех жалоб, вырос процент жалоб на 18%. Медицинский работник, допустивший халатность, врачебную ошибку должен нести моральную и материальную ответственность. 
На прежнем уровне остаются жалобы на лекарственное обеспечение, составили – 8% всех обращений. 
В разрезе медицинских организаций больше всего обоснованных жалоб отмечены по:
г.Махачкала - ГБУ РД «РКБ»(18), ГБУ РД «Б№1»(17), ГБУ РД «РДЦ»(14), ГБУ РД «РОД» (10), из которых 10 на отказ в медицинской помощи, 13 на организацию работы МО;
МО городов – Каспийск (44), Кизляр (34), Хасавюрт (30), Южно –Сухокумск (23), Дербент-20, Кизилюрт (17); 
МО районов – Тарумовский (17), Хасавюртовский (14), Кизлярский (13).
Взимание денежных средств имело место в ГБ РД «Хасавюртовская ЦГБ»-5 случаев, «Кизлярская ЦГБ»-1, «Кизилюртовская ЦГБ»-1, «Дербентская ЦРП»-1, ГБУ РД «РКБ»-1, ГБУ РД «РДЦ»-1, ГБУ РД «РБ№2»-1, ГБУ РД «Б№1»-5, ГБУ РД «ДБ№1»-2, ГБУ РД «П№6»-2, ГБУ РД «ДП№2»-1, «РД№4»-1, НУЗ ОКБ «РЖД»-1, ООО «Целитель»-1. 
По итогам жалоб приняты следующие меры – помощь гражданам в оказании бесплатной медицинской помощи надлежащего качества в объеме территориальной программы ОМС, административные взыскания к виновным лицам по представлению информации в органы здравоохранения, применение штрафных санкций к медицинской организации, досудебное возмещение пациентам необоснованно затраченных средств медицинскими организациями.

Удовлетворенность качеством медицинской помощи по данным социологического опроса.
Для оценки удовлетворенности населением качеством медицинской помощи регулярно проводятся социологические опросы среди пациентов медицинских организаций. 
За период с января по сентябрь 2014г. опрошено всего 62 056 респондентов, что составляет 2,3% от количества застрахованного населения. ТФОМС РД – 19 867 респондентов, страховыми медицинскими организациями – 42 189 респондентов. 
По данным соц.опросов удовлетворенность населения качеством медицинской помощи возросло, по стационарной помощи до 90% (2013г. – 84 %), по амбулаторно-поликлинической помощи до 87% (2013г – 78%), по скорой медицинской помощи до 88% (2013г – 83%). 
Неудовлетворенность качеством медицинской помощи снизилась до 9,4% (2013г.-13%). Несмотря на высокую удовлетворенность населения качеством медицинской помощи в анкетах респонденты отмечают грубое отношение со стороны медицинского персонала, как в стационарах, так и в амбулаторно-поликлинической сети, большую очередность на исследования и к узким специалистам, длительное ожидание скорой медицинской помощи. 

Информирование населения о правах граждан в сфере ОМС.
Проведена определенная работа по информированию населения в сфере ОМС. Значительно улучшилось информирование населения в вопросах обязательного медицинского страхования, увеличилось число публикаций о системе ОМС и правах граждан, количество выступлений в коллективах застрахованных и медицинских работников, активно использовались телевидение. Актуальные вопросы обязательного медицинского страхования размещены на сайтах территориального фонда и страховых медицинских организациях. В средствах массовой информации напечатано 122 статей, 99 выступлений по ТВ, 247 информаций для населения на сайте ТФОМС РД, 4 выступлений на радио, выступлений в коллективах застрахованных и медицинских работников 2304. 

Выводы и предложения по улучшению организации работы по защите прав граждан в системе ОМС.
1. Для эффективной деятельности системы обязательного медицинского страхования необходимо понимание и взаимодействие всеми субъектами РД. Анализ обращений в ТФОМС РД и СМО показывает определенную работу проведенную по защите прав и законных интересов застрахованных граждан в системе ОМС. Отмечается снижение общего количества жалоб, в том числе и обоснованных, в сравнении с предыдущими годами и по серьезным причинам: на качество медицинской помощи, взимание денежных средств, материально-техническое обеспечение, санитарно-гигиеническое состояние МО, на выбор врача и выбор МО.
2. Возросло число удовлетворенных качеством медицинской помощи по данным социологических опросов пациентов, получивших медицинскую помощь в медицинских организациях республики Дагестан. 
3. Проведена работа по информированию застрахованных в системе ОМС о правах граждан, освещение работы ТФОМС РД и СМО в средствах массовой информации, в сети «Интернет». 
4. Страховым медицинским организациям необходимо обратить внимание на низкую обращаемость населения в СМО (36%), в сравнении с ТФОМС РД (64%). Активизировать работу по информированию застрахованных лиц об их правах в сфере ОМС, шире использовать Интернет ресурсы. Организовать представительство в медицинских организациях с учетом обращений, количество жалоб и данных соц.опроса. Необходимо усилить контроль по организации работы медицинских организаций, так как в структуре причин жалоб за последние года сохраняется высокий процент обоснованности, растет процент отказов в оказании мед.помощи, соблюдение этики и деонтологии медработников, что недопустимо в медицинских организациях.
5. ТФОМС РД усилить работу по защите прав застрахованных, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных, организацией Представительств в медицинских организациях, с учетом обращений, количество жалоб и данных соц.опроса.

Нач.отдела защиты прав застрахованных ТФОМС РД Исмаилова М.Б.


Возврат к списку