8-800-2222-905 trubka1.pngКонтакт-центр в сфере ОМС РД

/ / /
Работа по защите прав застрахованных

Итоги работы по защите прав застрахованных за 2015 год

01.02.2016

Итоги работы по защите прав застрахованных за 2015 год

   cache_243.jpgСогласно данным отчетной формы по правам граждан  за 2015 год в ТФОМС РД и СМО, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Республики Дагестан, поступило 533 799 обращений, что в 1,2 меньше, чем в 2014г. (615 092).
     Продолжена работа с обращениями граждан, поступившими по Интернету на рубрику «Вопрос-Ответ»-55 (в 2014г.-53), на телефоны  «горячей линии» 17 232  (в 2014г. -19 170).  Обращения  по телефону  «горячей линии»  в Фонд и СМО составили 3,2% (по РФ-51,1%), основная  доля обращений (96 %) поступила  на  «горячую линию» в СМО.
     В структуре обращений, поступивших в ТФОМС РД и СМО традиционно  преобладают заявления - 488 259 (91%), из которых 94% приходится на долю заявлений о выборе и замене СМО.
      За консультациями (разъяснениями) обратились  44 691 (9%) граждан, ( в 2014г. -  39 702 (7%)).  Сравнительный анализ показывает рост в 2015г. обращений за консультациями и разъяснениями по вопросам лекарственного обеспечения при оказании медицинской помощи  - 1 597 (в 2014г. – 862),  взимания денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС  - 204 (в 2014г. – 182), предоставления платных медицинских услуг - 280 (в 2014г. – 175), получения медицинской помощи по базовой программе ОМС вне территории страхования  -771 (в 2014г. – 290).
     Жалобы на нарушения прав и законных интересов застрахованных составили  838 (0,15%), из которых признаны обоснованными 549 (65,5%). Аналогичные  показатели за 2014г. составили соответственно 938 (0,15%) и  644 (68,6%).  Среднефедеративный показатель обоснованности граждан  составляет 52%
     При анализе причин поступивших жалоб, в том числе и  обоснованных лидируют жалобы на:
            - организацию работы МО – 243 (43,6%)  против  274 ( 42,5%) в 2014г.;
            - лекарственное обеспечение при стационарном лечении – 68 (12,2%) против 52  (8 %) в 2014г.;
            - взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС – 66 (11,8%) против 31(4,8%) в 2014г.;
            - качество медицинской помощи – 44 (7,9%) против 43 (6,7%) в 2014г.;

        Жалобы на организацию работы связаны в стационарах связаны с проблемой  очередности госпитализации плановых больных, отсутствием тех или иных исследований в данном стационарном учреждении, что вынуждает пациента самому организовывать эти исследования в других медицинских организациях.

     В амбулаторных медицинских учреждениях это очереди на  диагностические исследования, к специалистам узкого профиля, отсутствие на рабочем месте врача, или отсутствием специалистов, нарушением правил выдачи направления в медицинские организации республиканского уровня, направление на отсутствующие исследования  на платные услуги, волокиту при  оформлении на МСЭК, отсутствие информации о работе специалистов, отсутствие вакцин, отсутствие возможности провести исследования на месте, длительное ожидание службы скорой медицинской помощи, на обслуживание участкового врача и узких специалистов на дому.     

     По РФ лидируют (по убывающей) обоснованные жалобы  на обеспечение полисами ОМС, КМП, организацию работы медицинских организаций; в 2014г. по РД лидировали жалобы на организацию работы МО, отказ в медицинской помощи, лекарственное обеспечение при стационарном лечении).

       В 2015 году уменьшилось количество жалоб на:

      - отказ в оказании медицинской помощи – 30 (5,4%) против 99  (15,4%) в 2014г. ;

     - нарушение этики и деонтологии медицинских работников – 32 (5,7%) против 40 (6,2%) в 2014г.;

     -  санитарно-гигиенические условия 4 (0,7%) против 14 (2,2%) в 2014г.;

      -обеспечение полисами ОМС – 2(0,3%) против 12 (1,8%) в 2014г;

     Из 549 обоснованных жалоб удовлетворены 545 (99%), остальные в работе, в том числе  по 73 случаям произведено  материальное  возмещение на общую сумму  540 663 руб  (в 2014г. – 260 418 руб по 36 случаям).

       Все  спорные случаи удовлетворены  в  досудебном порядке.

    В целях изучения удовлетворенности населения доступностью и качеством медицинской помощи специалистами фонда и страховых медицинских организаций проводились социологические опросы населения,  в ходе  которого было опрошено 2015 г. опрошено 98 587 граждан, что выше аналогичного показателя в 1,2раза (80 847).

     Качеством медицинской  помощи  в отчетном году  удовлетворено 77%, в (по РФ - 61%), что ниже аналогичного показателя за 2014г. на 2,3 пункта (79%).  

      Снизился показатель удовлетворенности при получении стационарной медицинской помощи – 77% (в 2014г.-89%); амбулаторно-поликлинической помощи – 77% (в 2014г.-86%)  и скорой медицинской помощи – 76% (в 2014г.-88%),  при получении стационарнозамещающей медицинской помощи фактически не изменился и как в 204г. составил  87%.

      Территориальной программой РД критерий удовлетворенности КМП в 2015г. был установлен  не менее 72% от числа опрошенных граждан.

      Респонденты не удовлетворены:

        временем ожидания на прием  к врачу;
        доступностью врачей специалистов;
        оснащенностью диагностической аппаратурой.
        лекарственным обеспечением
        необходимостью оплаты медицинских услуг, предусмотренных ТПГ.

     За 2015 год в целях информирования населения в медицинских организациях республики, работающих в сфере ОМС, размещены\обновлены 1592 информационных стенда, содержащие информацию о правах пациента на получение бесплатной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, распространено 93 003 памяток,  232 брошюр, 207 листовок, 68 306 других информационных материалов для застрахованных, опубликовано 194 статей в СМИ, проведено 118 выступлений на радио и ТВ, более 3 тыс.выступлений в  коллективах медицинских работников и застрахованных, использовались  возможности Интернет-сайтов.  При этом СМО не были использованы все формы информирования граждан.

     В 2015г. фондом были организованы проверки обеспечения информирования граждан о правах в сфере ОМС, в результате которых отмечается положительная динамика по организации информирования граждан путем размещения актуальной информации на информационных стендах и официальных сайтах в сети Интернет медицинских организаций и СМО. 

    В 2015г. фондом  организована проверка доступности медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях и межмуниципальных диагностических центрах. Основные проблемы:

        дефицит или отсутствие врачей ряда специальностей;
        отсутствие необходимой медицинской техники, оборудования, аппаратуры;
        дефекты системы организации и контроля исполнения нормативных правовых документов.

     Результаты проверок представлены в Минздрав РД для принятия управленческих решений по улучшению качества медицинской помощи и удовлетворенности пациентов.

  Во исполнение поручения Президента Российской Федерации от 25 июля 2014 г.  № Пр-1788, на основании приказа ФФОМС от 28.07.2014 №108 «О внедрении системы информирования застрахованных лиц о стоимости медицинской помощи», в целях формирования у застрахованных лиц объективного представления о затратах на оказанную им медицинскую помощь, проводилось информирование граждан о стоимости оказанной медицинской помощи. По обращениям застрахованных (и их законных представителей) выдано около 2 млн. справок граждан, получивших медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования.

    В целях повышения эффективности деятельности по защите прав застрахованных 46 страховых представителей страховых медицинских организаций осуществлено  страховое представительство в 74 медицинских организациях. Обращения в большинстве носят консультативный характер, при необходимости приняты меры по защите их прав.

     Организованы и проведены в соответствии с утвержденным планом 2 заседания Координационного совета по организации защиты прав застрахованных граждан в системе ОМС, на которых обсуждались итоги  работы территориального фонда и страховых медицинских организаций  по защите прав застрахованных граждан в сфере обязательного медицинского страхования в Республике Дагестан, деятельности  филиалов страховых медицинских организаций Макс-М и ВТБ Медицинское страхование в Республике Дагестан  по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; вопросы оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), деятельности сосудистых центров Республики Дагестан. 

   В рамках контроля деятельности страховых медицинских организаций проведены проверки филиалов страховых медицинских организаций  Макс-М и ВТБ Медицинское страхование по организации работы по защите прав застрахованных.

  Выводы:

     1. ТФОМС РД и СМО по всем направлениям деятельности проводилась работа по защите прав застрахованных лиц.

     2. Уменьшилось общее количество обращений за счет  заявлений и жалоб, при этом сохраняется тенденция роста обращений за консультациями и разъяснениями; в 2015г. заметен рост консультативных обращений по вопросам лекарственного обеспечения при оказании медицинской помощи  - 1 597 (за 2014г.- 862), взимания денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС  - 204 (в 2014г.-182),  предоставления платных медицинских услуг – 280 (в 2014г. – 175), получения медицинской помощи по базовой программе ОМС вне территории страхования  -771 (в 2014г.- 290).

     3. Снизились  жалобы на  отказ в оказании медицинской помощи; санитарно-гигиенические условия; нарушение этики и деонтологии медицинских работников; обеспечение полисами ОМС. При этом зарегистрирован рост обоснованных жалоб на взимание денежных средств, лекарственное обеспечение при стационарном лечении, качество медицинской помощи

     4. При превышении среднефедеративного показателя (60,6%), уровень  удовлетворенности качеством медицинской помощи (77%) снизился в сравнении с аналогичным  показателем  за 2014г.(79%), снижение удовлетворенности отмечается при получении стационарной, амбулаторно-поликлинической и скорой медицинской помощи, показатель удовлетворенности при получении медицинской помощи в дневных  стационарах остался на уровне 2014г. (---%).

     5. СМО не использовались все виды информирования граждан о правах застрахованных лиц.

    Задачи по совершенствованию и повышению эффективности системы  защиты прав застрахованных в сфере обязательного медицинского страхования на 2016год:

    Работа с обращениями граждан – соблюдение требований Федерального Закона от  2 мая 2006г. № 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации", обеспечение объективного, всестороннего и своевременного рассмотрения обращений по вопросам медицинского страхования. Анализ и разработка предложений и мероприятий, направленных на обеспечение доступности и повышения качества медицинской помощи.

    Организация деятельности Контакт-центра в целях формирования персонифицированного учета и контроля за рассмотрением обращений застрахованных лиц и результатами  их рассмотрения.

     Информационно - разъяснительная работа о правах и обязанностях в сфере ОМС - акцентировать внимание на максимальной доступности и информационной активности, используя современные методы индивидуального информирования застрахованных лиц, расширяя формы и методы работы по индивидуальному и публичному информированию граждан, использование современных коммуникативных технологий.

      Информационное сопровождение застрахованных лиц при организации медицинской помощи страховыми медицинскими организациями  - совершенствование системы контроля за своевременностью госпитализации через единый информационный ресурс РИС ОМС, в целях предотвращения случаев госпитализаций с превышением установленных сроков ожидания и обеспечения застрахованным права выбора медицинской организации--.

      Информирование пациентов о стоимости оказанной им медицинской помощи за счет средств ОМС – реализация страховыми медицинскими организациями Регламента по информированию граждан о стоимости лечения методы индивидуального информирования застрахованных лиц, в том числе посредством «Личного кабинета застрахованного». 

      Развитие службы страховых представителей  - активизация и совершенствование деятельности страховых представителей в медицинских учреждениях республики в соответствии с рекомендациями ФФОМС по использованию института представителей страховых медицинских организаций в медицинских организациях с целью обеспечения в медицинских организациях мероприятий по защите прав граждан на получение бесплатной и доступной медицинской помощи и выявлению предпосылок нарушений  прав граждан.

       В проведении социологического мониторинга удовлетворенности граждан доступностью и качеством медицинской помощи – совершенствование  единых подходов к проведению социологических опросов в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии с приказом ФФОМС  от 11.06.2015г. № 103. Использовать результаты социологического мониторинга для устранения недостатков, выявленных в ходе анкетирования.

      Организационное информационное обеспечение деятельности координационного совета по организации защиты прав граждан в системе ОМС.

 Начальник отдела защиты прав застрахованных Р. Патахова

    

 


Возврат к списку