8-800-2222-905 trubka1.pngКонтакт-центр в сфере ОМС РД

/ / /
Работа по защите прав застрахованных

Итоги работы по защите прав застрахованных за 1 полугодие 2016г.

01.07.2016

Итоги работы по защите прав застрахованных за 1 полугодие 2016г.

«О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ТФОМС и СМО ПО ЗАЩИТЕ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ ДАГЕСТАН ЗА ПЕРИОД ЯНВАРЬ - ИЮНЬ 2016 год»
cache_243.jpg

Аналитическая справка составлена по итогам формы статистического наблюдения № ПГ (права граждан), утвержденной Приказом ФФОМС от 16.08.2011 № 145 «Об утверждении формы и порядка ведения отчетности № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования»
ОБРАЩЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ
В ТФОМС РД и страховые медицинские организации в 1 полугодии 2016г. от граждан поступило 229 297 (в 1п.г 2015г.-297 687) обращений: принято 210 768 заявлений; проведено 18 211 консультации; рассмотрено 312 жалобы; принято 6 предложений.
По сети «Интернет» принято 28 обращений (0,01% от общего числа обращений), в 1 полугодии 2015 году - 20 обращений (0,01% от общего числа обращений) (РФ 0,2%);
По телефону «горячей линии» поступила 10 333 обращений или 4,5% от общего количества обращений 9в 1п\г 2015г.-7 233 – 2,4%) (РФ 7,9%);
В структуре обращений преобладали:
- заявления о выборе и замене страховой медицинской организации – 194 666 или 84,9% 9в 1п\г 2015г-88,7%) от общего числа обращений (РФ 81,2%);
- заявления о выдаче дубликата (переоформлении) полиса обязательного медицинского страхования – 15 825 или 6,9% от общего числа обращений (РФ 18,3%);
Проведено 18 211 консультаций по вопросам обязательного медицинского страхования 7,9% от общего числа обращений (РФ 15,3%), в аналогичном периоде прошлого года - 19 803 или 6,7% от общего числа обращений;

Из общего количества обращений в ТФОМС РД поступило 2 222 обращения, в СМО - 227 075 обращений.
Количество обращений по страховым медицинским организациям распределились следующим образом: ЗАО Макс-М – 136 918 (60,3%); в ЗАО ВТБ МС - 56 148 (24,7%); ВСК «Милосердие» - 21 716 (9,6%); в ООО «Максимус» 12 293 (5,4%) обращений.
Филиалами ТФОМС РД рассмотрено 1 361 обращений, из них Тарумовским – 227, Левашинским - 179, Ботлихским – 154, Махачкалинским - 107, Кизлярским – 106, Магарамкентским – 79, Унцукульским кустом – 54, Избербашским – 51, Хасавюртовским(городским)- 47, С.Стальским – 42, Буйнакским – 38, Кизилюртовским – 35, Хунзахским – 32, Хасавюровским (районным) – 30, Дагогнинским – 26, Каякентским кустом – 25, Шамильским – 32, Тляратинским – 8.
По сети «Интернет» в ТФОМС и СМО поступило 28 обращения (в 1п\г 2015г.-20) от застрахованных лиц, что составило 0,01% от общего количества обращений, (РФ 0,2 %), из которых 24(86%) в ТФОМС РД и 4(14%) в СМО.
Обращения за консультациями
Значительная часть обращений за консультациями касается обеспеченности полисами ОМС (71%). Из всех обратившихся по этому поводу 0,6% - иностранные граждане (в том числе беженцы). Далее по убывающей обращения по прочим причинам (из которых значительная часть по вопросам обеспечения льготной категории граждан лекарственными препаратами), лекарственному обеспечению при оказании медицинской помощи, выбору МО, выбору врача, организации работы МО и т.д.
В сравнении с 1 п\г 2015г. выросли консультативные обращения по вопросам выбора или замены СМО, КМП, взимания денежных средств, о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по программе ОМС, санитарно-гигиенического состояния МО,
Такая тенденция наблюдается и в текущем году: в сравнении с 1 кварталом 2016 года отмечается рост обращений по вопросам получения полиса ОМС - более чем в 4 раза (высок процент обращений по срокам готовности полиса ОМС) и видах, качестве и условиях предоставления мед.помощи по программе ОМС; в 3,5 раза - по вопросам качества мед.помощи; более чем в 2 раза - по вопросам получения медицинской помощи за пределами республики, платным медицинским услугам и лекарственного обеспечения в стационарах.
Характерно, что именно по эти параметрам отмечается и рост обоснованных жалоб в сравнении с 1 кварталом 2016года: на КМП в 2,3, на взимание денежных средств - в 2 раза, лекарственное обеспечение - в 1,3 раза.
ЖАЛОБЫ И ИХ ПРИЧИНЫ
По поводу нарушений, прав и законных интересов застрахованных лиц поступило 312 жалобы или 0,14% от всех обращений (РФ 0,2 %), в 1 п\г 2015 году - зарегистрировано 499 жалоб (0,17%),
Количество жалоб на 100 000 застрахованных составило 11,46 случаев.
Процентное соотношение обращений с жалобами в ТФОМС и СМО составило 74% и 26 % (РФ 23% и 77%) соответственно.
В сравнении с аналогичным периодом прошлого года количество зарегистрированных жалоб снизилось в 1,6 раза. Отмечается снижение всех жалоб по структуре, за исключением жалоб на взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС, которые выросли в 1,3 раза в сравнении с 1 п\г 2015года и в 2 раза в сравнении с 1 кварталом 2016года.
Обоснованными признаны 215 жалоб или 68,9% (в 1п.г 2015-68,7%) от общего количества жалоб (РФ 51,9%), в которых указано 218 причин нарушения прав застрахованных лиц.
Структура основных причин обоснованных жалоб отличается от структуры жалоб по стране в целом. По РФ в первую пятерку причин жалоб (по мере убывания доли) входят: выбор МО, качество медицинской помощи, организация работы медицинских организаций, взимание денежных средств, обеспечение полисами ОМС.
В структуре обоснованных жалоб по Республике Дагестан преобладали следующие причины:
- организация работы медицинских организаций - 91 или 42,3% от общего количества обоснованных жалоб; (РФ 13,9 %),
-прочие причины, преимущественно по вопросам ДЛО – 25 или 11,6%, (РФ 1,5 %);
- взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе обязательного медицинского страхования - 24 или 11,2% от общего количества обоснованных жалоб, (РФ 13,1%);
-лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи – 22 или 10,2%, (РФ 1,9%);
- отказ в медицинской помощи по программе ОМС - 21 или 9,8%, (РФ 5,8%);
- качество медицинской помощи и этика и деонтология медицинских работников – по 14 или 6,5% от общего количества обоснованных жалоб, (РФ 16,9% и 1,3% соответственно).
Отсутствуют жалобы на обеспечение полисами, выбор или замену СМО, неправомерное распространение персональных данные; единичные жалобы зарегистрированы на материально-техническое обеспечение и санитарно-гигиеническое состояние МО.
Наибольшее количество обоснованных жалоб зарегистрировано по Левашинской ЦРБ (27), Каспийской ЦГБ(13), Кизлярской ЦГБ (12), Хасавюртовским ЦГБ и ЦРП (по 11), Дербентской ЦГБ (10), РКБ (10)
ДОСУДЕБНАЯ ЗАЩИТА ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ
ТФОМС и СМО активно участвовали в разрешении конфликтов, возникших в ходе оказания медицинской помощи между застрахованными лицами и медицинскими организациями, что позволило разрешить вопросы защиты прав застрахованных на уровне досудебного разбирательства.
Из всех 215 жалоб, признанных обоснованным, удовлетворены в досудебном порядке 214, или 99,5% случаев (1 отозван заявителем.)
Количество удовлетворенных спорных случаев с материальным возмещением в составило – 15 или 6,9% (в 1 п\г 2015 г.- 47-13,8%),(РФ 10,5%);
Сумма возмещения по итогам досудебного рассмотрения обращений застрахованных граждан составила 398 938 рубля (за 1 п\г 2015 г. – 117 834 руб.). В среднем сумма возмещения на один спорный случай досудебного рассмотрения составила – 26 59,9 руб. (за 1 п\г 2015г. – 2 507,1 руб.), (РФ 5 756 руб).
ИНФОРМИРОВАНИЕ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ О ПРАВАХ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Страховые медицинские организации и ТФОМС проводили работу по информированию граждан о правах в системе ОМС, используя различные формы и методы индивидуального и публичного информирования.
За отчетный период изготовлено печатной продукции по индивидуальному информированию общим тиражом 137 522 (в 1 п\г 2015 г. – 54 138).
Публичное информирование граждан проводилось путем публикаций статей в СМИ – 55 (в 1п\г 2015 – 97), в интернет ресурсах – 16; выступлений на радио –2 (в 1п\г 2015г. – 0) и ТВ – 43 (в 1п\г 2015г. - 61); организовано 447 встреч (в 1п\г 2015г. - 578) в коллективах застрахованных и 1 055 - в коллективах медицинских работников (в 1п\г 2015г. - 967); оформлены и обновлены 1 616 стендов в МО.

УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ДАННЫМ СОЦИОЛОГИЧЕСКОГО ОПРОСА

Специалистами территориального фонда и страховыми медицинскими организациями в 1 полугодии 2016г. опрошено 39 040 (в 1 п.г 2015г.- 42 520) респондентов, или 1,4 % от количества застрахованных лиц в Республике Дагестан. По РФ отмечается рост удовлетворенности качеством амбулаторной медицинской помощью и некоторое снижение удовлетворенности качеством стационарной медицинской помощи, по республике картина несколько иная.
Удовлетворены медицинской помощью – 76% (в 1п\г 2015г.-78%) (РФ 60%),
- в условиях АПП – 76% (в 1 п\г 2015г.-78%) (РФ 56%),
- в условиях КСС – 78% (в 1 п\г 2015г.-78%) (РФ 68%),
- в условиях СЗП - 78% (в 1 п\г 2015г.-86%) (РФ 62%),
- скорой медицинской помощи - 67% (в 1 п\г 2015г.-74%) (РФ 58%).
Удовлетворенность по отдельным показателям в условиях АПП:
- доступность медпомощи (запись на прием к врачу, на лабораторно-диагностические исследования, ожидание в регистратуре) – 8,3% (в 1 п\г 2015г.-88%);
- удовлетворенность работой врачей – 83,3% (в 1 п\г 2015г.-78%);
- доступность врачей специалистов – 86,2% (в 1 п\г 2015г.-85%);
- уровнем технического оснащения поликлиник -85,0% (в 1 п\г 2015г.84%).

Удовлетворенность по отдельным показателям в условиях КСС:
- длительность ожидания госпитализации – 90,0% (в 1 п\г 2015г.96%)
- уровень обеспеченности ЛС и расходными материалами – 85,0% (в 1 п\г 2015г.89%);
- уровень удовлетворенности питанием – 89,3% (в 1 п\г 2015г.94%);
- уровнем оснащенности стационаров - 76% (в 1 п\г 2015г. 89%.

РАБОТА СТРАХОВЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ
В первом полугодии 2016г. деятельность страховых представителей была организована филиалами СМО Макс-М и ВТБ в 129 медицинских организациях (в 1 п\г 2015г.в 74 МО).


Начальник отдела ЗПЗ
Р. Патахова

Возврат к списку