8-800-2222-905 trubka1.pngКонтакт-центр в сфере ОМС РД

/ / /
Работа по защите прав застрахованных

Итоги работы по защите прав застрахованных за 9 месяцев 2016г.

29.10.2016

Итоги работы по защите прав застрахованных за 9 месяцев 2016г.

«О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ТФОМС и СМО ПО ЗАЩИТЕ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ ДАГЕСТАН ЗА ПЕРИОД ЯНВАРЬ - СЕНТЯБРЬ 2016 год»
Обращения застрахованных лиц

 10За 9 месяцев  2016г. от граждан поступило 301 801 (за 9 мес 2015г.- 417 187) обращений, в том числе  271 709 заявлений, 29 669 консультаций,  416 жалоб и 7 предложений.

По сети «Интернет» поступило 40 обращений, или 0,01% от общего количества обращений (РФ 0,2 %), из которых в ТФОМС РД 31 (78%) в  и в СМО 9 (23%), в том числе в Макс-М -6, ВТБ МС-3.

Из общего количества обращений в ТФОМС РД поступило 2 940 (1%), в СМО – 298 861 (99%). Количество обращений по СМО распределились следующим образом:  Макс-М –  186 276 (62,3%);   ВТБ МС – 69 876 (23,4%); ВСК Милосердие - 30 416 (10,2)%;  Максимус 12 293 (4,1%).

Наибольшее количество обращений за отчетный период рассмотрено Тарумовским (291), Левашинским (230), Ботлихским (192), Махачкалинским (170), Кизлярским (160) филиалами;

минимальное количество обращений  - 8 зарегистрировано по Тляратинскому филиалу.   Активно работала «горячая линия» в Тарумовском (87), Кизлярском (66), Дербентском (62) филиалах; обращения  на телефон «горячая линия» не зарегистрированы в Ботлихском, Дагогнинском, Избербашском, Кизилюртовском, Тляратинском, Хасавюртовском городском филиалах.

Обращения заявительного характера в сравнении с 9 мес 2015 года  уменьшились в 1,4 раза с 382 813 до 271 709;  в структуре обращений их доля также уменьшилась с 91,7% до 90%. Преимущественно заявления поступали по вопросам:

- выбора и замены страховой медицинской организации –    248 413

 (за 9 мес 2015г-362  710) от общего числа обращений;

- заявления о выдаче дубликата (переоформлении) полиса обязательного медицинского страхования – 22 895 (за 9 мес 2015г-19 951);

 За консультацией за 9 мес 2016 года обратились 29 669  граждан, что ниже показателя за аналогичный период прошлого года (33 694).  При снижении абсолютного количества обращений, в сравнении с аналогичным периодом прошлого года вырос их удельный вес  с 8% до 9,8% (РФ 18,5%).

 Основными причинами обращений за консультациями явились: обеспечение полисами ОМС (71,1%), выбор МО (4,4%) и врача (4,2%), лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи (3,9%), организация работы МО (3%) и т.д.

 В сравнении с аналогичным периодом прошлого года,  возросло количество консультативных обращений по вопросам КМП (с 123 до 280), о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по программе ОМС (с 63 до 477), о платных медицинских услугах (с 203 до 270), по другим причинам, преимущественно по вопросам лекарственного обеспечения льготной категории граждан (с 335 до 1066).

ЖАЛОБЫ  И  ИХ  ПРИЧИНЫ

 По поводу нарушений прав и законных интересов застрахованных лиц поступило  416 жалобы или 0,13 % от всех обращений (за 9 мес 2015 года - 671 или  0,16%), (РФ  0,4%),

 Количество жалоб на 100 000 застрахованных  составило 15,3 случаев.

Удельный вес жалоб, рассмотренных ТФОМС РД составил 68,5 % (за 9 мес 2015г. 62,2%)  (РФ 23%), СМО - 31,5 % (за 9 мес 2015г.-37,8%)  (РФ 77%).     

Рассмотренные СМО 131 жалобы распределились следующим образом:  Макс-М - 91 (69,4%), ВТБ МС- - 36 (27,5%), ВСК-Милосердие – 4 (3,1%),   Максимус – 0.

 В сравнении с аналогичным периодом прошлого года количество зарегистрированных жалоб снизилось в 1,6 раза.   Обоснованными признаны  290 жалоб или 69,7% (за 9 мес 2015г.- 67,5%)  от общего количества жалоб    (РФ  53,9%), в которых указано 295 причин нарушения прав застрахованных лиц.

Отмечается снижение абсолютного количества жалоб по всем причинам, при этом изменился удельный вес в структуре: он вырос  по таким жалобам, как  взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе обязательного медицинского страхования, качество медицинской помощи, отказ в медицинской помощи по программе ОМС, этика и деонтология медицинских работников;  

единичные жалобы зарегистрированы на выбор врача и материально-техническое обеспечение МО;

отсутствуют жалобы на обеспечение полисами, выбор или замену СМО, неисполнение СМО своих обязанностей, неправомерное распространение персональных данных.

 Наибольшее количество обоснованных жалоб зарегистрировано по Левашинский ЦРБ (28), Хасавюртовской ЦГБ (18), Каспийской ЦГБ (17), Кизлярской ЦГБ (16), РКБ (13), Хасавюртовской ЦРП (13), Дербентской ЦГБ (13), Южносухокумской ЦГБ (11), Каякентской ЦРБ (11).

По РФ основными причинами обоснованных жалоб являются  организация работы медицинских организаций, качество медицинской помощи, выбор МО, взимание денежных средств, обеспечение полисами ОМС.

  В структуре обоснованных жалоб по Республике Дагестан  преобладали следующие причины:

- организация работы медицинских организаций -  119 или 40,3% от общего количества обоснованных жалоб, за 9 мес 2015г.-209 или 45,6% (РФ 22,3 %). Зарегистрированы по Левашинской ЦРБ (22),  Каспийской ЦГБ (13), Хасавюртовской ЦРП (8), Кизлярской ЦГБ (7), Южносухокумской ЦГБ (6), РКБ (4), РДЦ (3)  и т.д. ;

- взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС - 32 или 10,8% от общего количества обоснованных жалоб, за 9 мес 2015г.- 32 или 7% (РФ 11,3%). Зарегистрированы по РКБ (5), Хасавюртовской ЦГБ (3), МЦ им.Аскерханова (3), ГКБ №1(2), Дербентской ЦГБ (2), Хасавюртовской ЦРП (2) и тд.;

- качество медицинской помощи 31 или 10,5%, за 9 мес 2015г. 32 или 7% (РФ 16,0%).  Зарегистрированы по РКБ(4), Хасавюртовской ЦГБ(4) Буйнакской ЦГБ(3), Дербентской ЦГБ(3), ГКБ№1 (2), род.дому №1(2), Бабаюртовской ЦРБ (2), Каякентской ЦРБ (2) и т.д.;

- лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи – 31, или 10,%, за 9 мес 2015г.-73-16% (РФ 1,9%). Зарегистрированы по Хасавюртовской ЦГБ (4), Ботлихской ЦРБ(3), Каякентской ЦРБ(3), Баюртовской ЦРБ (3) и т.д.;

- прочие причины, преимущественно по вопросам ДЛО –  29 или 9,8 %,   за 9 мес 2015г.- 43 или 9,4% (РФ 1,5%). Зарегистрированы по Левашинский ЦРБ (6),  Кизлярской ЦГБ (5) и т.д.;

- отказ в медицинской помощи по программе ОМС  - 26 или 8,8%, за       9 мес 2015г.- 27 или 6% (РФ 5,8%) Зарегистрированы по Избербашской ЦГБ(5), Кизлярской ЦГБ (3),детской поликлинике №3(2) и т.д.;

- этика и деонтология медицинских работников  - 18 или 6,1% за 9 мес 2015г.- 25 или 5,4%.Зарегистрированы по род.дому №1(2), Избербашской ЦГБ (2) и т.д.

- санитарно-гигиеническое состояние ЛПУ – 3 или 1% за 9 мес 2015г.- 3 или 0,6%. Зарегистрированы только  по Хасавюртовской ЦГБ(2) и Новолакской ЦРБ(1).

  Из 290 жалоб, признанных обоснованным, удовлетворены в досудебном  порядке 289 или 99,6%  (за 9 мес 2015г.-99,1%).

 По 20 случаям обеспечено возмещение личных затрат граждан в  досудебном  порядке в размере 580 935 руб  (9 мес 2015 г. 415 811 руб). В том числе ТФОМС РД по 10 (50%) случаям на сумму 486 681 руб (84%), Макс-М по 6 (30%) случаям на сумму 56 294 руб (9,6%) и ВТБ по 4 (20%) случаям на сумму 37 960 руб (6,5%).

   В среднем сумма возмещения на один спорный случай досудебного рассмотрения составила – 29 046,8 руб. (за 1 п\г 2015г. – 7 169,2 руб.),

(РФ -7 309 руб).

    Основной причиной обращений, связанных с материальным возмещением, явились оплата медицинской помощи, которая должна быть оказана в рамках Территориальной программы ОМС, приобретение за счет личных средств лекарственных препаратов и медицинских изделий, преимущественно, имплантов для  эндопротезирования.

ИНФОРМИРОВАНИЕ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ О ПРАВАХ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

    Информирование граждан о правах в системе ОМС проводилась с  использованием различных форм и методов индивидуального и публичного информирования.   

      За отчетный период в сравнении с аналогичным периодом прошлого года вырос тираж печатной продукции для индивидуального информирования граждан с 123 801 до  188 265 (преимущественно  - 90% - за счет активности Макс-М),  индивидуальное информирование не проводилось филиалом СМО ВТБ МС.

       Сравнительный анализ показывает снижение активности СМО по  публичному информированию граждан в отчетном периоде в сравнении с аналогичным периодом 2015г:

       число публикаций  в СМИ снизилось  с 114 за 9  мес 2015г. до 99 (показатели снизились у Макс-М и ВТБ МС;  у  ВСК –Милосердие и Максимус – нулевые показатели), количество выступлений на радио уменьшилось с 8 до 3 (проведено лишь Макс-М);

      количество выступлений  на ТВ снизилось с 89 за 9 мес 2015г. до 68  (показатели снизились у ВТБ МС; у ВСК –Милосердие и Максимус – нулевые показатели);

     количество выступлений в коллективах застрахованных - показатель снизился с 916 за 9  мес 2015г. до 618 (показатель снизился у Макс-М, нулевые показатели у ВСК –Милосердие и Максимус;  возросла активность ВТБ МС).

     Активизировалась деятельность СМО по обновлению информационных стендов, количество которых выросло в сравнении с 9 мес 2015 года с 527 до 1 653, из которых 75% приходится на долю Макс-М, нулевые показатели у ВСК-Милосердие и Максимус.

       Обращаем внимание на перечень медицинских организаций, где  по сведениям, представленных филиалами фонда, отсутствуют  информационные стенды СМО для принятия мер:

МАКС-М: ДЦМГ, Даг.Огнинская ЦГБ, Дахадаевская ЦРБ

ВТБ МС: С.Стальская ЦРБ, Курахская ЦРБ, Кочубейская МСЧ, ОЦ Здоровье.

ВСК Милосердие: ДЦМГ, ГКБ№1, ДБ№1, Даг.Огнинская ЦГБ, Каспийская ЦГБ, Избербашская ЦГБ, Избербашский диаг.центр, Кизлярская ЦГБ, Кайтагская ЦРБ, Дахадаевская ЦРБ, Табасаранская ЦРБ, Сергокалинская ЦРБ, Ногайская ЦРБ, Кочубейская МСЧ, С.Стальская ЦРБ, Курахская ЦРБ,  Кизлярская ЦРП, Бабаюртовская ЦРБ, Крайновская УБ, Санаторий-Профилакторий «Терек», ОЦ Здоровье,  ООО «Авицена», ООО «Саид и компания»,  ООО Аэлита, Стоматология Кристал-дент, ООО Добромед, Медфармсервис.

     Размещенная на информационных стендах   СМО информация не в полном объеме, либо не актуальна в следующих МО:

МАКС-М: Кайтагская ЦРБ, Табасаранская ЦРБ, Крайновская УБ, Медфармсервис, ООО «Авицена».

ВТБ МС: Даг.Огнинская ЦГБ, Кайтагская ЦРБ, Дахадаевская ЦРБ, Табасаранская ЦРБ,  ООО «Авицена», Медфармсервис.

    Большая активность в публичном информировании в коллективах медицинских работников наблюдалась в филиалах ТФОМС РД и ВТБ МС,  несколько снизилась по Макс-М,  единичные выступления отмечены у Милосердия и вовсе  они отсутствует  у ВСК-Милосердие.

     СМО не в полной мере  исполняется приказ ТФОМС РД от 12.02.2016г.       № 48-0 по информированию медицинского сообщества по актуальных вопросам.

      Так, за 9 месяцев 2016 года из утвержденного списка ВТБ МС проведено 30 лекций по разной  тематике  в 10 (59%) МО;  Макс-М  -  11 лекций в 8 (42%) МО;  Максимус – 9 лекций в 9 (53%) МО  всего лишь по одной теме – порядок получения и обмена страховых медицинских полисов,  ни одного публичного выступления нет у ВСК-Милосердие.

     В сравнении с аналогичным периодом прошлого года отмечается снижение деятельности филиалов в части публичного информирования (показатель снизился с 1 328 до 1 035), по показателям выступлений на ТВ (с 64 до 48), выступлений в коллективах застрахованных (с 298 до 288), по оформлению стендов в МО (с 121 до 0 – устранены приписки).

    Выросла активность филиалов по публичным выступлениям в коллективах  медицинских работников (с 502 до 632) и индивидуальному информированию (с 1 175 до 1 265 – за счет размещения в МО плакатов с перечнем ЖНВЛП и листовок по Контакт-центрам).

     Активно проводилось публичное информирование в СМИ Левашинским (8), Магарамкентским (8), Буйнакским (7), Хасавюртовским районным (6) филиалами;  неудовлетворительно - с нулевым  показателем -  Махачкалинским, Ботлихским, Тляратинским, Хунзахским филиалами;

   на ТВ – Хасвюртовским районным (12), Хунзахским (8) Ботлихским (7) филиалами;  отсутствуют  выступления на ТВ  у Кизилюртовского, Левашинского, Тляратинского филиалов.

     Выступления в коллективах застрахованных наиболее активно проводились Кизлярским (50), Хунзахским (29), Буйнакским(28), Кизилюртовским (24), Избербашским (21), Ботлихским (20) филиалами; минимальное  количество публичного информирования в коллективах застрахованных зарегистрировано у Дагогнинского (2), Дербентского(2), Хасавюртовского районного (3) филиалов.

    В коллективах медицинских работников больше всего выступлений у Махачкалинского (229), Левашинского (45), Буйнакского (43), Дербентского (31) филиалов; наименьшая  - у  Тляратинского (5), Хунзахского (6) филиалов.

    При этом необходимо отметить, что филиалами в должной мере не исполняются требования приказа ТФОМС РД от 12.02.2016г. № 48-0, где отмечены наиболее актуальные темы для информирования в коллективах медицинских работников с целью профилактики нарушений прав и законных интересов застрахованных.  Согласно отчетным данным, наиболее активно работали в этом направлении Буйнакский и Дагогнинский филиалы.

    В ряде медицинских организаций (ДЦМГ, Кизлярская ЦГБ, Дербентская  ЦГБ, Кумторкалинская ЦРБ, Цумадинская ЦРБ ,Тарумовская ЦРБ, МСЧ Кочубей, Бежтинская УБ, РММБ, Хунзахская ЦРБ, пол.№1, №3, детская пол.№5 г.Махачкалы) за истекший период не освещена ни одна тематика в соответствии с вышеуказанным приказом.

    Необходимо повысить качество деятельности филиалов по контролю за информированием застрахованных на информационных сайтах, стендах МО и СМО.

      Основные цели и задачи   проверок информационных стендов и сайтов МО и СМО (проводимых зачастую в авральном режиме накануне сдачи отчетов)  не констатация факта отсутствия той или иной информации,  а регулярная работа совместно с представителями медицинских организаций, в том числе и оказание им методической помощи, для  обеспечения всей необходимой информации для застрахованных в надлежащих местах и ее регулярная актуализация.

     Информационный материал для использования в работе и доведения до сведения руководства МО был направлен в адрес филиалов   исх.от 03.02.2016. № 04-11\414 и от  23.03.2016г. № 04-11\1189, однако перечень МО с теми или иными замечаниями к информационным стендам\сайтам достаточно обширен.

     Кроме того, выборочная проверка сайтов МО показывает, что отмеченные в актах филиалами как существующие те или иные рубрики или вовсе отсутствуют, или наполнены неполной или неактуальной  информацией.

     Анализ представленных за 9 мес актов проверок показал, что 43 медицинские организации не остались неохваченными проверками  (список прилагается), рекомендуем включить их в план проверок до конца года.

     Эффективная работа по проверкам сайтов с указанием конкретных замечаний\рекомендаций с последующим контролем их устранения проведена Махачкалинским, Кизлярским, Каспийским, Буйнакским, С.Стальским, Даг.Огнинским филиалами и  Каякентским кустом.

     В отчетном квартале информацию по проверкам сайтов и стендов не представил Хунзахский (в т.ч.Унцукульский куст) филиал.

     За отчетный период наибольшее количество обращений в электронном журнале зарегистрировано  Тарумовским (64), Махачкалинским (55) Кизлярским (54), Левашинским (51), Буйнакским (47) филиалами; наименьшее количество Ботлихским (1) и Хасавюртовским городским (3) филиалами; ни одно обращение не зарегистрировано Хунзахским и Тляратинским филиалами.

 

УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ДАННЫМ СОЦИОЛОГИЧЕСКОГО ОПРОСА

        С целью изучения мнения застрахованных о медицинской помощи за   9 мес  2016 года опрошены 75 008 респондентов (9 мес 2015г. 67 727), или    2,5 % от количества застрахованных лиц в Республике Дагестан, в том числе   

ТФОМС РД 30 791 (41%) и СМО 44 217 (59%), из которых 20 588 (47%) опрошены  Макс-М и 23 629 (53%) - ВТБ МС.  СМО ВСК Милосердие и Максимус за 9 мес 2016 года соцопрос застрахованных лиц не проводился.  

По данным социологического опроса, проведенного СМО, «удовлетворены» 81,9%, (за 9 мес 2015г.-80,3%); по данным ТФ ОМС – «удовлетворены» 64,3% ( за 9 мес 2015г.-74,2%).

       Результаты опроса свидетельствуют о снижении показателя удовлетворенности граждан с 78,4% за аналогичный период прошлого года до  74,7% за 9 мес 2016год (РФ  60%)

- в условиях КСС – 78,2% (9 мес 2015г.-79%) (РФ 68%),

- в условиях СЗП - 78% (9 мес 2015г.-89%) (РФ 62%),

- в условиях АПП – 75,6% (9 мес 2015г.-79%) (РФ 56 %),

- скорой медицинской помощи - 67% (9 мес 2015г.-74%) (РФ 58%).

      Уровень удовлетворенности респондентов медицинской помощью в стационарных условиях за 9 мес 2016 года в сравнении с аналогичным периодом прошлого года снизился по таким параметрам, как:

 - длительность ожидания госпитализации (показатель снизился с 94% до 92%),

- качество питания (показатель снизился с 94% до 70%),

- уровень обеспеченности лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, расходными материалами (показатель снизился         с 90% до 86%),

- уровень оснащенности лечебно-диагностическим и материально-бытовым оборудованием (показатель снизился с 90% до 76,5%).

     В амбулаторно-поликлиническом звене в целом выросли показатели удовлетворенности:

-уровнем технического оснащения медицинских учреждений (показатель вырос с 82% до 86%),

-работой врачей (показатель вырос с 79% до 84%),

-длительности ожидания на прием  к врачу (показатель вырос с 85% до 88,5%),

- доступности врачей-специалистов (показатель вырос с 82% до 87%), что можно объяснить возобновлением программы "Земский доктор", хотя в отдельных МО эти проблемы весьма актуальны                        

РАБОТА СТРАХОВЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ

 Деятельность страховых представителей организована 49 страховыми представителями  в 144 медицинских организациях  (за 9 мес 2015г. – 46 страховых представителей в 74 МО). Данный вид деятельности по защите прав застрахованных практиковали только  Макс-М-21 представитель в 79 МО и ВТБ МС- 28 представителей в 65 МО.

 

нач.отдела защиты прав застрахованных

Р.Патахова


Возврат к списку