8-800-2222-905 trubka1.pngКонтакт-центр в сфере ОМС РД

/ / /
Работа по защите прав застрахованных

Итоги работы по защите прав застрахованных за 2016г.

01.01.2017

Итоги работы по защите прав застрахованных за 2016г.

«О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ЗАЩИТЕ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ ДАГЕСТАН ЗА 2016 год»

Аналитическая справка составлена по итогам формы статистического наблюдения № ПГ (права граждан), утвержденной Приказом ФФОМС от 16.08.2011 № 145 «Об утверждении формы и порядка ведения отчетности № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования»
Обращения застрахованных лиц
В ТФОМС РД и СМО в 2016году от граждан поступило 425 007 обращений, что в 1,3 раза меньше, чем в 2015году (533 799).
На фоне снижения общего количества обращений по вопросам обеспечения полисами ОМС по причине того, что большая часть застрахованных лиц заменила полисы ОМС «старого» образца на единый полис обязательного медицинского страхования, зафиксирован рост в 3,5 раз обращений о замене СМО, что связано с расторжением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией ООО «М +едицинская страховая компания "Максимус» в Республике Дагестан и перестраховании граждан.

Обращения граждан по вопросам оказания медицинской помощи поступали по разным каналам: на очном приеме специалистов, личном приеме руководства, по телефону «горячей линии», по сети «Интернет», почте и электронной связи. За 2016 год по сети "Интернет" поступило 52 обращений (в 2015 году- 55), в том числе в ТФОМС РД - 40, Макс-М - 8, ВТБ МС-3, ВСК Милосердие – 0;
по телефону «горячей линии» - 15 643 (в 2015г.-17 232), том числе в ТФОМС РД – 1 005, Макс-М -7 774 , ВТБ МС- 6 722, ВСК Милосердие – 14;

Из общего количества обращений в ТФОМС РД поступило 3 589, или 0,9% (в 2015г.-3 938, или 0,7%) обращения, в СМО – 421 418, или 99,1% (в 2015г. 529 861, или 99%) обращений, из которых в Макс-М – 248 257 (61%), в ВТБ МС – 122 594 (30%), в ВСК Милосердие -38 174 (9%).

Филиалами ТФОМС РД рассмотрены 2247 обращений, из них Тарумовским 349, Левашинским 255, Махачкалински 246, Кизлярским 224, Ботлихским 193, Буйнакским 109, Дербентским 104, Избербашским 103, Магарамкентским 102, Шамильским 74, Каспийским 71, Хасавюртовским (районным) 58, Дагогнинским 58, С.Стальским 57, Кизилюртовским 54, Хасавюртовским(городским) 51, Хунзахским 42, Каякентским отделеием 33, Тляратинским 10.
Обращения граждан на телефон «горячей линии» в течении 2016 года не зарегистрированы в Ботлихском, Дагогнинском, Избербашском, Кизилюртовском, Тляратинском, Хасавюртовском (городском) филиалах и Каякентском отделении.
Обращения за консультациями
При снижении абсолютного количества консультативных обращений в 2016 году 34 828 (в 2015г. 44 691), удельный вес практически на уровне 2015 года - 8,2%.
Значительная часть консультативных обращений составляют вопросы обеспечения полисами ОМС (70%, в 2015г.-77%), выбора МО, выбора и замены СМО, лекарственного обеспечения при оказании медицинской помощи, по прочим причинам (из которых значительная часть по вопросам обеспечения льготной категории граждан лекарственными препаратами), организации работы МО.
В сравнении с 2015годом выросло абсолютное количество консультативных обращений по вопросам КМП с 190 до 449 (385 по ВТБ МС), платных медицинских услугах с 280 до 380 (304 по ВТБ МС), санитарно-гигиеническим условиям с 242 до 442 (412 по ВТБ МС), о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по программе ОМС с 105 до 628 (369 по ВТБ МС), другим причинам с 445 до 1 147 (873 по ВТБ МС).
Жалобы и их причины
По поводу нарушений прав и законных интересов застрахованных лиц поступило 547 жалоб или 0,13 % от всех обращений (в 2015 году –838 жалоб, или 0,16%). Приоритет рассмотрения жалоб, с тенденцией к росту, сохраняется за ТФОМС РД, который рассмотрел из общего количества 353 (64,5%), а СМО – 193 (35,5 %) (по РФ ТФОМС – 10,8% и СМО 89,2%), в том числе Макс-М 145 (75%), ВТБ МС 42 (22%), ВСК Милосердие 6 (3%).
По филиалам наиболее активную работу по защите прав застрахованных проводилось Дербентским, Избербашским, Кизлярским, Тарумовским филиалами, которые рассмотрели наибольшее количество жалоб (свыше 30).
В Тляратинском филиале и Унцикульском отделении не зарегистрировано ни одной жалобы.
Общее количество жалоб на 100 000 застрахованных составило 20 случаев, обоснованных -14.
В сравнении с аналогичным периодом прошлого года количество зарегистрированных жалоб снизилось в 1,5 раза, что является результатом разъяснительной работы и консультирования населения специалистами фонда и страховых компаний, которая позволила застрахованным лицам аргументировать законные требования и тем самым предупредить нарушение их прав.
Отмечается снижение всех жалоб по структуре, за исключением жалоб на КМП и отказ в медицинской помощи по программам ОМС, которые выросли в сравнении с 2015 годом.
Обоснованными признаны 383 жалоб или 70% в которых указано 389 причин нарушения прав застрахованных лиц (в 2015году – 549, или 65,5%) от общего количества жалоб (РФ 53,9%).
Структуру основных причин обоснованных жалоб по РФ составили (по мере убывания доли): организация работы медицинских организаций, КМП, выбор МО, взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС.
В структуре обоснованных жалоб по Республике Дагестан преобладали следующие причины:
- организация работы медицинских организаций - 143 или 36,5 % от общего количества обоснованных жалоб; (в 2015году –243, или 43,6%) (РФ 22,3 %). Зарегистрированы по Левашинской ЦРБ (22), Хасавюртовской ЦРП (10), Каспийской ЦГБ (13), Кизлярской ЦГБ (10), Южносухокумской ЦГБ (8), Хасавюртовской ЦГБ Г(6).
- качество медицинской помощи 47 или 12,1 %, (в 2015году 44, или 7,9%) (РФ 16,0%). Зарегистрированы по РКБ (5), Дербентской ЦГБ(5), ГКБ №1(3), Буйнакской ЦГБ (3), Акушинской ЦРБ (3).
-лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи – 43, или 11,1%, (в 2015году –68, или 12,2%) (РФ 1,1%). Зарегистрированы по Южносухокумской ЦГБ (4), Хасавюртовской ЦГБ (4), Ботлихской ЦРБ (4), Кизилюртовской ЦГБ (3), Каякентской ЦРБ (3), Бабаюртовской ЦРБ (3), Шамильской ЦРБ (3).
- отказ в медицинской помощи по программе ОМС - 45, или 11,5 % (в 2015году –30, или 5,4%) (РФ 4,7%); Зарегистрированы по РДЦ (4), Избербашской ЦГБ (7), Кизлярской ЦГБ (4), ДЦ г.Махачкала (3),
- взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе обязательного медицинского страхования – 42, или 10,8 % от общего количества обоснованных жалоб, (в 2015году –66, или 11,8%) (РФ11,4%). Зарегистрированы по РКБ (5), ГКБ№ 1 (3), Хасавюртовской ЦРП (3), Дербентской ЦГБ (3), Кизилюртовской ЦГБ (3), Хасавюртовской ЦГБ(3), МЦ «Аскерханова» (3).
-прочие причины (преимущественно по вопросам ДЛО) – 33, или 8,5% (в 2015году –53, или 9,5%) (РФ 26,7 %). Зарегистрированы по Левашинской ЦРБ (6), Кизлярской ЦГБ (5), Хасавюртовской ЦРП (3).
- этика и деонтология медицинских работников – 20, или 5,1 % (в 2015году –32, или 5,7% (РФ 0,9% ). Зарегистрированы по Избербашской ЦГБ (3), РД№1 (2).
Отсутствуют обоснованные жалобы на обеспечение полисами, выбор или замену СМО, неправомерное распространение персональных данные; неисполнение СМО обязательств по договору.
Наибольшее количество обоснованных жалоб зарегистрировано по Левашинской ЦРБ (28), Кизлярской ЦГБ (21), Хасавюртовской ЦГБ (19), Хасавюртовской ЦРП (18), Каспийской ЦГБ (17), Избербашской ЦГБ (17), Дербентской ЦГБ (16), РКБ (15), Кизилюртовская ЦГБ (14), Южносухокумской ЦГБ (14), ГКБ №1 (12).
Досудебная защита прав застрахованных лиц
Работа, проводимая сотрудниками ТФОМС РД и СМО по обращениям граждан, позволила практически все обоснованные жалобы удовлетворить в досудебном порядке, за исключением 2-х случаев, сроки рассмотрения которых продлены для продолжения работы с медицинскими организациями по досудебному возмещению личных затрат застрахованным (1 в МО в РД, 1 –в г.Москве).
В 2016 году в досудебном порядке обеспечено материальное возмещение по 29 случаям в сумме 630 091,00 руб (в 2015 году 73 случаев на сумму 540 663,00 руб), из которых ТФОМС РД по 15 случаям на сумму 516 949 руб, Макс-М - по 10 случаям на сумму 75 182 руб, ВТБ МС- по 4 случаям на 37 960 руб.
Возмещение денежных средств обеспечили Ботлихский, Дербентский, Кизилюртовский, Левашинский, Хасавюртовский (районный) филиалы.
Средняя стоимость одного случая возмещения составила в 2016 году – 21 727 руб (в 2015 года – 7406,3 руб), (РФ 7 309 руб).
Основной причиной обращений, связанных с материальным возмещением явилось взимание денежных средств за медицинскую помощь, которая должна быть оказана в рамках Территориальной программы ОМС, в том числе приобретение лекарственных препаратов и медицинских изделий, необходимых для исполнения стандартов и включенные в утвержденные перечни ЖНВЛС и медицинских изделий.

Информирование застрахованных лиц о правах в сфере обязательного медицинского страхования
ТФОМС РД и СМО проводилась работа по информированию граждан о правах в системе ОМС, используя различные формы и методы индивидуального и публичного информирования.
За отчетный период изготовлено печатной продукции по индивидуальному информированию общим тиражом 190 810 (в 2015 г. –161 748).
Публичное информирование граждан проводилось путем публикаций статей в СМИ – 132 (в 2015г. – 194), в интернет ресурсах –18; выступлений на радио –3 (в 2015г. – 2) и ТВ – 92 (в 2015г. 116); организовано 1028 (в 2015г. - 1116) встреч в коллективах застрахованных и 2470 (в 2015г.-1912) в коллективах медицинских работников; оформлены и обновлены 1653 (в 2015г. - 1592) стендов в МО.
В сравнении с 2015 годом отмечается некоторое снижение активности информационной деятельности по таким направлениям, как публичные выступления в СМИ (Макс-М, ВТБ МС), ТВ (Макс-М, ВТБ МС), в коллективах застрахованных (Макс-М).
Выросла активность в публичном информировании в коллективах медицинских работников (ВТБ МС), индивидуальном информировании (Макс-М), размещения (обновления) стендов в МО (Макс-М).
Нулевые показатели по индивидуальному информированию у ВТБ МС и публичному информированию у ВСК Милосердие.
В филиалах наиболее активно публичное информирование граждан проводили:
- публикации в СМИ: Дагогнинский, Левашинский, Хасавюртовский (районный) филиалы; ни одной публикации нет у Махачкалинского, Ботлихского, Хунзахского филиалов и Унцукульского отделения
- выступления наТV: Ботлихский, Хунзахский, Хасавюртовский (районный) филиалы.
В течение 2016 года не проведено индивидуальное информирование Ботлихским, Кизилюртовским, Сулейман-Стальским, Тляратинским филиалами, Шамильским представительством и Каякентским отделением.
Информирование в коллективах мед.работников проводилось всеми филиалами, но наиболее активно (свыше 60 выступлений) - Махачкалинским, Буйнакским, Левашинским.
Информирование в коллективах застрахованных наиболее активно (свыше 30 выступлений) проводилось Буйнакским, Избербашским, Кизлярским и Хунзахским филиалами; вовсе не проводилось Унцукульским отделением.
Согласно информации, представленной филиалами ТФОМС РД, в ходе проверок выявлено отсутствие информационных стендов СМО в следующих МО:
ВТБ МС: Кизлярская ЦГБ (поликлиника), Курахская ЦРБ, Тарумовская ЦРБ, НРБ№1(Новострой), ОЦ Здоровье с. Тарумовка.
ВСК Милосердие: ГБУ РД «ГКБ№1», ГБУ РД «ДБ1», ГБУ РД «ДП№5», ГБУ РД «ДРКБ», ГБУ РД «ДЦВМиР», ГБУ РД «РДБВЛ», Кизлярская ЦГБ, Курахская ЦРБ, С.Стальская ЦРБ, Тарумовская ЦРБ, Лакская ЦРБ, ОЦ Здоровье с.Тарумовка, ООО «Саид и компания», ООО Аэлита, ОЦ Здоровье с.Бабаюрт, ДП Целитель;
размещение не актуальной информации на стендах Макс-М и ВТБ МС в ГКБ№1.
Работа службы страховых представителей была организована в 149 МО силами 49 специалистов СМО Макс-М и ВТБ МС; ВСК Милосердие данный вид деятельности не практиковался.
Обращения в большинстве своем носили консультативный характер, при необходимости представителями на местах принимались необходимые меры по защите прав застрахованных.

Удовлетворенность качеством медицинской помощи по данным социологического опроса
С целью изучения мнения застрахованных о медицинской помощи в 2016 году опрошены 110 329 (в 2015г.- 98 587) респондентов, или 4,06% от количества застрахованных на 1 апреля 2016 г. лиц в Республике Дагестан, в том числе Макс-М 43 691, ВТБ МС-26 607; ВСК Милосердие в 2016 года соцопрос не проводился. Из-за невнесения СМО результатов анкетирования в единый программный продукт, определить удовлетворенность респондентов в разрезе МО не удалось.
Анонимное анкетирование показало, что удовлетворены качеством и доступностью медицинской помощи 72,0% (в 2015г. -77%) респондентов.
Данный показатель ниже установленного Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2016 год целевого значения критерия качества медицинской помощи - 74%.
По условиям оказания медицинской помощи показатели удовлетворенности граждан составили:
- в условиях АПП – 78,8% (в 2015г.-77%)
- в условиях КСС –68,6 % (в 2015г.-77%)
- в условиях СЗП – 75,4% (в 2015г.-87%)
- скорой медицинской помощи – 63,0% (в 2015г.-76%)
Зафиксировано снижение удовлетворенности по всем основным блокам: доступностью врачей, в том числе и участковых, материально-технической обеспеченности, питанием и лекарственным обеспечением, а также длительностью ожидания госпитализации – этот показатель снизился со 100% в 2015г. до 80,3%, что явилось и причиной возросших в 2016 году обоснованных жалобы по отказам в медицинской помощи.
Основными причинами неудовлетворенности граждан явились:
• неудовлетворительное материально-техническое состояние медицинских организаций;
• увеличение сроков ожидания госпитализации;
• недостаточная организация работы регистратуры;
• низкая доступность врачей – специалистов;
• длительное время ожидания диагностических исследований;
• необходимость использования личных денежных средств для оплаты операций, диагностических исследований, лекарственных препаратов, металлоконструкций.
• однообразное питание в круглосуточных стационарах и др.

Удовлетворенность по отдельным показателям в условиях АПП:

- доступность медпомощи (запись на прием к врачу, на лабораторно-диагностические исследования, ожидание в регистратуре) – 77,0% (в 2015г.- 85,0%);
- удовлетворенность работой врачей –71,0 % (в 2015г.- 77,0%);
- доступность врачей специалистов – 73,6% (в 2015г.-83%);
- уровнем технического оснащения поликлиник -75,3% (в 2015г.-82,0%).

Удовлетворенность по отдельным показателям в условиях КСС:
- длительность ожидания госпитализации – 80,3% (в 2015г.-100%);
- уровень удовлетворенности питанием – 80,0 % (в 2015г.- 94,0%);
-уровень обеспеченности ЛС и расходными материалами – 74,3% (в 2015г.-90,0%);
- уровнем оснащенности стационаров – 73,6% (в 2015г. – 91,0%).

За период работы Контакт-центра в 2016 году зарегистрировано 4038 обращений, в том числе по ТФОМС РД 1125 (28%), Макс-М 2138 (53%), ВТБ МС- 760 (19%), ВСК Милосердие -15(0,4%) обращений.
Из филиалов наиболее активно работали Махачкалинский (131), Тарумовский (122), Кизлярский (118)Левашинский (76), Буйнакский (71) филиалы; минимальные обращения зарегистрированы в Тляратинском (2), Хасавюртовском (городском, 4), Хунзахском (10) филиалах.

Выводы:

1. ТФОМС РД и СМО по всем направлениям деятельности проводилась работа по защите прав застрахованных лиц.
2. Уменьшилось абсолютное количество обращений граждан, преимущественно по вопросам обеспечения страховыми медицинскими полисами, что объясняется обеспечением подавляющего количества граждан полисами нового образца.
3. Удельный вес обращений за консультациями и жалобами без значительных отклонений от показателей 2015года.
4. В сравнении с 2015г. выросло абсолютное количество консультативных обращений по вопросам КМП с 190 до 449 (385 по ВТБ МС), платных медицинских услугах с 280 до 380 (304 по ВТБ МС), санитарно-гигиеническим условиям с 242 до 442 (412 по ВТБ МС), о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по программе ОМС с 105 до 628 (369 по ВТБ МС), другим причинам с 445 до 1 147 (873 по ВТБ МС).
5. Уровень обоснованности (70%) жалоб превышает прошлогодний республиканский (65,5%) и среднефедеративный показатель (53,9%), что отчасти является результатом проводимой консультативно-разъяснительной работы среди населения о правах в системе ОМС.
6. Обоснованные жалобы снизились по всем причинам, за исключением жалоб на КМП и отказ в медицинской помощи по программам ОМС, которые выросли в сравнении с 2015 годом с 44 до 52 (1,2%) и с 30 до 42 (1,4%) соответственно.
7. Показатель удовлетворенности качеством и доступностью медицинской помощи составил 72%, что ниже установленного ТПГ в 2016г.критерия74% и аналогичного показателя 2015г. - 77%. Наиболее высокий процент удовлетворенности уровнем оказания медицинской помощи отмечен в амбулаторно-поликлиническом звене (78,8%).
ТФОМС РД и СМО проводилась работа по информированию граждан о правах в сфере ОМС, но не все виды и формы информационной деятельности, были использованы, а по ряду допущено снижение показателей в сравнении с 2015годом.

Задачи по совершенствованию и повышению эффективности системы защиты прав застрахованных в сфере обязательного медицинского страхования на 2017 год

Работа с обращениями граждан – соблюдение требований Федерального Закона от 2 мая 2006г. № 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации", обеспечение объективного, всестороннего и своевременного рассмотрения обращений граждан по вопросам обязательного медицинского страхования.
Анализ и разработка предложений и мероприятий, направленных на обеспечение доступности и повышения качества медицинской помощи.
С учетом роста обоснованных жалоб на качество медицинской помощи и отказ в медицинской помощи, в целях их снижения и\или предупреждения:
повышение качества экспертного контроля с всесторонним анализом оказываемой медицинской помощи, применяемых медицинских технологий, используемых ресурсов, допущенных дефектов с выработкой на его основе конкретных предложений по совершенствованию ресурсного и организационного обеспечения, соответствию технологии оказания медицинских услуг стандартам, протоколам и клиническим рекомендациям;
совершенствование системы контроля своевременности госпитализации через единый информационный ресурс РИС ОМС, в целях предотвращения необоснованных отказов в госпитализации, превышения установленных сроков ожидания плановой госпитализации, обеспечения реализации права застрахованных лиц на выбор медицинской организации.
Развитие деятельности Контакт-центра в целях формирования персонифицированного учета и контроля за рассмотрением обращений застрахованных лиц и оказания справочно-консультативной помощи, принятия мер в случае возникновения затруднений застрахованных лиц при получении бесплатной медицинской помощи по программам ОМС в установленные Территориальной программой сроки.
Информационно - разъяснительная работа о правах и обязанностях в сфере ОМС – расширение форм и методов работы по индивидуальному и публичному информированию граждан ОМС, с учетом тематики жалоб и консультативных обращений граждан; использование современных коммуникативных технологий; обеспечение возможности обращения застрахованных лиц по электронной почте или через сеть «Интернет».
Развитие службы страховых представителей - организация, развитие и совершенствование деятельности страховых представителей всех уровней, в том числе и в медицинских организациях с целью:
• обеспечения в медицинских организациях мероприятий по защите прав граждан на получение качественной бесплатной медицинской помощи в установленные сроки, выявления предпосылок нарушений прав граждан;
• информационного сопровождения пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, в том числе при плановой госпитализации;
• привлечения застрахованных лиц к проведению профилактических мероприятий, прохождению диагностических обследований и выполнению предписаний лечащего врача по итогам диспансерного осмотра;
• изучения причин отсутствия мотивации к их прохождению и выполнению предписаний лечащего врача.
Проведение социологического мониторинга удовлетворенности граждан доступностью и качеством медицинской помощи – совершенствование единых подходов к проведению социологических опросов в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии с приказом ФФОМС №103 от 11.06.2015г. с использованием результатов социологического мониторинга для устранения недостатков, выявленных в ходе анкетирования.

Обеспечение деятельности координационного совета по организации защиты прав граждан в системе ОМС в соответствии с утвержденным планом работы.

Возврат к списку