8-800-2222-905 trubka1.pngКонтакт-центр в сфере ОМС РД

/ / /
Работа по защите прав застрахованных

Итоги работы по защите прав застрахованных за период январь-июнь 2018 г.

20.08.2018

Итоги работы по защите прав застрахованных за период январь-июнь 2018 г.

«О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ТФОМС и СМО ПО ЗАЩИТЕ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ ДАГЕСТАН
ЗА ПЕРИОД ЯНВАРЬ - ИЮНЬ 2018 год»

Аналитическая справка составлена по итогам формы статистического наблюдения № ПГ (права граждан), утвержденной Приказом ФФОМС от 16.08.2011 № 145 «Об утверждении формы и порядка ведения отчетности № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования»

ОБРАЩЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ

В ТФОМС РД и страховые медицинские организации в 1 полугодии 2018г. от граждан поступило 139 904 (в 1п.г 2017г.- 163 713) обращений, из которых или 88% (122 419) составили заявления, не связанные с нарушением прав граждан (в 1п.г 2017г.- 90%,или 146 835); консультации 12%, или 17 142 (в 1п.г 2017г. – 10%, или 16 636); жалобы 03%, или 343 (в 1п\г 2017г.-0,1%, или 242).
В структуре обращений преобладали:
- заявления о выборе и замене страховой медицинской организации – 91 421, или 65,3 % от общего числа обращений (в 1п\г 2017г.-121 383 или 74%).
- заявления о выдаче дубликата (переоформлении) полиса обязательного медицинского страхования – 30 951, или 22,1% от общего числа обращений (в 1п\г 2017г.- 25 409 или 15,5%).
Из общего количества – 16 724 (12%) обращений поступило по телефону «Горячей линии» (в 1п\г 2017г. - 16 001, или 10%), количество обращений по сети «Интернет» 33, или 0,02% (в 1п\г 2017г. - 11, или 0,007 %).
В письменной форме поступило 122 533, или 88% (в 1п\г 2017г. 146 71, или 90%) обращений, в устной форме – 17 371, или 12% (в 1п\г 2017г. 6 802, или 10%) обращений.
Из общего количества обращений ТФОМС РД рассмотрено 1 444, или 1% (в 1п\г 2017г.- 1 116, или 0,7%), СМО –138 460, или 99% (в 1п\г 2017г.- 1 59 248, или 97%) обращений, в том числе Макс-М –74% (в 1п\г 2017г.- 74%), ВТБ - 26 % (в 1п\г 2017г.-25%).
Филиалами рассмотрено всего 611 обращений 9в 1 п\г 2017г. 777), из них наибольшее количество Махачкалинским (80) и Тарумовским (56); наименьшее - Хунзахским (6) филиалами.

ОБРАЩЕНИЯ ЗА КОНСУЛЬТАЦИЯМИ

В отчетном периоде проведено 17 142, или 12% консультаций по вопросам ОМС, что превышает абсолютное количество и удельный вес в сравнении с аналогичным периодом прошлого года (16 636 и 10% соответственно).
Из них 93%, или 15 872 консультаций дали СМО и 7%, или 1 270 - ТФОМС РД с тенденцией к росту.
Среди причин обращений за консультациями наибольший удельный вес составляют обращения по вопросам видов, качества и условий предоставления мед.помощи (74%) и обеспечения полисами ОМС (8%).
Структура основных причин консультаций по вопросам ОМС (%): 

 Причины консультаций  1 п\г 2018 1 п\г 2017  
       О видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по программам ОМС      74%      %
     Обеспечение полисами ОМС      8%       %
     Прочие      5%      %
     О выборе или замене СМО      3%      %
     Организация работы МО      3%      %
     О выборе МО в сфере ОМС      3%      %
     О выборе врача      2%      %
     О лекарственном обеспечении при оказании медицинской помощи      1,2%      %


ЖАЛОБЫ И ИХ ПРИЧИНЫ

В отчетном периоде текущего года поступило 34 жалоб, или 0,25 % от общего числа обращений, что в 1,4 раза больше, чем за аналогичный период 2017 года (242 и 0,15 % соответственно).
Из них в СМО рассмотрено 199, или 58% жалоб (в 1п\г 2017г.157, или 65%), ТФОМС РД - 144, или 42% (в 1п\г 2017г 85,или35%).
Обоснованными признаны 183 жалоб (54 % от общего числа жалоб), что на 27 % выше, чем за аналогичный период 2017 года (146 и 60 % соответственно).
На 100 000 застрахованных лиц приходится 13,2 жалоб, что превышает аналогичный показатель прошлого года 8,7.
В структуре обоснованных жалоб по Республике Дагестан устойчиво лидируют жалобы на организацию работы медицинских организаций; в сравнении с аналогичным периодом прошлого года, увеличилось абсолютное количество или возросло рейтинговое место таких жалоб, как отказ в медицинской помощи по программе ОМС, лекарственное обеспечение, качество медицинской помощи.

Структура обоснованных жалоб: 

Показатель

1 полугодие 2018г.

1 полугодие 2017г.

Абс. значение

удельный вес (%)

Абс. значение

удельный вес (%)

организация работы медицинских организаций

76

41%

51

35%

отказ в медицинской помощи по программам ОМС 

30

16%

23

16%

лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи

27

15%

17

12%

качество медицинской помощи

19

10%

14

10%

взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС

13

9%

20

14%

нарушение этика и деонтология медицинских работников

5

3%

6

4%

Наибольшее количество обоснованных жалоб зарегистрировано по 

Каспийской ЦГБ (20),Дербентской ЦГБ (14), Хасавюртовской ЦГБ (11), Кизилюртовской ЦГБ (10), ГБУ РД «Диагностический центр» (8), ГКБ №1 (7), РКБ (6).

ДОСУДЕБНАЯ ЗАЩИТА ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ

ТФОМС и СМО активно участвовали в разрешении конфликтов, возникших в ходе оказания медицинской помощи между застрахованными лицами и медицинскими организациями, что позволило разрешить вопросы защиты прав застрахованных на уровне досудебного разбирательства.
Из всех 186 жалоб, признанных обоснованным, все 100% удовлетворены в досудебном (в 1п\г 2017г.-98% ), в том числе по 11 (6%) случаям обеспечено материальное возмещение на сумму 67 360 руб (в 1 п\г 2017 г.- по 18 случаям на сумму 100 986 руб), из которых ТФОМС РД по 7 случаям на сумму 21 160 руб и Макс-М по 4 случаям на сумму 46 200 руб; по ВТБ МС нулевой (0) показатель.
В среднем сумма возмещения на один спорный случай досудебного рассмотрения составила 6 124 руб (в 1 п\г 2017г. – 5 610 руб).

ИНФОРМИРОВАНИЕ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ О ПРАВАХ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

В целях повышения правовой грамотности населения всеми участниками сферы обязательного медицинского страхования проводилась информационно-разъяснительная работа с использованием различных форм и методов индивидуального и публичного информирование граждан по вопросам обязательного медицинского страхования и получения медицинской помощи.
С этой целью использовались средства массовой информации, включая «Интернет», выпуск печатной продукции для индивидуального информирования, обеспечивалась консультативная помощь всем лицам, обратившимся лично, на сайты, телефоны «горячей линии», что позволило обеспечить доступность необходимой информации для всех участников сферы ОМС.
В целях достижения «информационной открытости» деятельности ТФОМС РД и СМО и совершенствования диалога с гражданами информация о деятельности фонда и СМО размещена и поддерживается в актуальном состоянии на официальном сайте.
За отчетный период изготовлено печатной продукции по индивидуальному информированию общим тиражом 199 417 (в 1 п\г 2017 г. –227 080).
Публичное информирование граждан проводилось путем публикаций статей в СМИ – 62 (в 1п\г 2017 – 107), в интернет ресурсах –28 (в 1п\г 2017 – 18); выступлений на ТВ – 35 (в 1п\г 2017г. - 56); оформлены и обновлены 28 стендов
в МО (в 1п\г 2017г.- 663); организовано 327 встреч в коллективах застрахованных и 743 в коллективах медицинских работников (в 1п\г 2017г. 326 и 876 соответственно).
В отчетном периоде в сравнении с 1п\г 2017г. зафиксировано снижение показателей информирования граждан как индивидуальной (по СМО в 1,2 по филиалам в 1,1 раза) так и публичной форме (по СМО и филиалам в 1,2 раза).
В рамках публичного информирования как СМО, так и филиалов уменьшилось количество статей в СМИ, выступлений на ТВ, в коллективах медицинских работников, обновления стендовой информации.
По ряду показателей нулевая (0) активность у Дербентского (статьи в СМИ), Каспийского (статьи в СМИ, выступление на ТВ), Кизилюртовского (выступление на ТВ), Кизлярского (выступление на ТВ), Магарамкентского (выступление на ТВ), Хунзахского (статьи в СМИ) филиалов.
Филиалами фонда регулярно в соответствии с приказом ТФОМС РД проводится контроль информирования медицинскими организациями на собственных информационных стендах и сайтах, что дает положительный результат и количество медицинских организаций, полностью или частично не исполняющих законодательные требования значительно уменьшились. 

УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ДАННЫМ СОЦИОЛОГИЧЕСКОГО ОПРОСА

С целью изучения удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи в 1 полугодии 2018г. опрошены 31 374 (в 1 п\г 2017г.- 30 977) респондентов.
Результаты проведенного социологического в сравнении с аналогичным периодом прошлого года свидетельствуют о росте общего количества лиц по категории «абсолютно удовлетворен» и «более удовлетворен, чем не удовлетворен» медицинской помощью с 84% до 86%.
Установленный Территориальной программой госгарантий критерий на 2018год показатель удовлетворенности граждан медицинской помощью составляет 74,8%.
Удовлетворены медицинской помощью – 86% (в 1п\г 2017г. 84%), в том числе:
- в условиях АПП – 82% (в 1 п\г 2017г.84%)
- в условиях КСС – 89% (в 1 п\г 2017г.86%)
- в условиях СЗП - 93% (в 1 п\г 2017г.90%)
- скорой медицинской помощи -85% (в 1 п\г 2017г.81%).
Установленный ТПГ критерий удовлетворенности граждан медицинской помощью на 2018г. составляет 74,8%.
Наибольшая неудовлетворенность граждан отмечается при получении скорой медицинской помощи (8 %), наименьшая - при получении медицинской помощи в условиях дневного стационара (2 %).
Удовлетворенность по отдельным показателям в условиях АПП:
-доступность медпомощи (запись на прием к врачу, на лабораторно-диагностические исследования, ожидание в регистратуре) – 87% (в 1 п\г 2017г.-90%);
- удовлетворенность работой врачей – 89% (в 1 п\г 2017г.-81%);
- доступность врачей специалистов – 87% (в 1 п\г 2017г.-80%);
- уровень технического оснащения поликлиник – 80% (в 1 п\г 2017г.85%).
Удовлетворенность по отдельным показателям в условиях КСС:
- длительность ожидания госпитализации – 92% (в 1 п\г 2017г. – 85%)
- уровень обеспеченности ЛС и расходными материалами –87% (в 1 п\г 2017г. – 80%);
- уровень удовлетворенности питанием – 91% (в 1 п\г 2017г.-90%);
- уровень оснащенности лечебно-диагностическим и материально-бытовым оборудованием стационаров – 84% (в 1 п\г 2017г.-87%). 

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТРАХОВЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ

В первом полугодии 2017г. филиалами СМО Макс-М, ВТБ МС 63 страховых представителей в 314 медицинских организациях (в 1 п\г 2017г. – соответственно 69 и 175 МО) с целью защиты интересов застрахованных граждан в форме их консультирования и оперативного решения правовых вопросов получения ими бесплатной и доступной медицинской помощи.
Работа службы страховых представителей способствует повышению степени защиты прав застрахованных на этапе обращения в медицинское учреждение, отмечается рост обращаемости граждан к ним .
За первое полугодие 2018 года зарегистрировано 1 526 (в1п\г.2017г. – 820) обращений к страховым представителям (Макс-М-706 и 654, ВТБ- 820 и 166 соответственно), все консультативного характера.
Основными причинами, послужившими поводом для обращения граждан явились: вопросы о видах и условиях получения мед.помощи, в том числе и проведения профилактических мероприятий, обеспечения полисами ОМС, организация работы медицинской организации, о выборе СМО, врача и медицинской организации в сфере ОМС.
В сравнении с аналогичным периодом прошлого года выросло в 1,4 раза количество МО, где организована работа страховых представителей и в 1,9 раз обращаемость граждан. При этом необходимо отметить, что несмотря на зарегистрированный по республике рост обращений граждан с жалобами, как и в предыдущие периоды, к страховым представителям в стенах медицинской организации не поступило ни одно обращение с жалобой, отсутствуют сведения об активной деятельности страховых представителей по выявлению нарушений прав застрахованных и предпосылок к ним, тогда как неформальная работа страховых представителей могла и должна влиять на предупреждение или разрешение жалоб и урегулирование конфликтных ситуаций пациентов по вопросам организации работы, отказа в медицинской помощи, лекарственного обеспечения, которые составляют основные причины обоснованных жалоб.
Причиной сложившейся ситуации в том числе служит недостаточное информирование СМО населения об институте страховых представителей, направленное на «узнаваемость» страховых представителей в медицинских организациях, формальное отношение и «выжидательная» позиция страховых представителей в медицинских организациях, ориентированная только на обращаемость граждан.
В 1-м полугодии 2018г. проведено заседание Координационного совета по организации защиты прав застрахованных граждан в системе ОМС РД, где заслушивалась информация по анализу жалоб граждан по вопросам качества и доступности медицинской помощи, поступившие в ТФОМС РД (СМО), Минздрав РД, аппарат Уполномоченного по правам человека в РД за 2017 год и 1 квартал 2018года; итогам деятельности ТФОМС РД и СМО по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за 2017г.; итогах деятельности страховых представителей 1,2,3 уровней за 2017год и 1 квартал 2018г.
Продолжалась деятельность Контакт-центра в сфере ОМС, где всем обратившимся специалисты Контакт-центра оказывали справочно-консультативную помощь по вопросам обязательного медицинского страхования и получения бесплатной медицинской помощи, а также при необходимости принимались оперативные меры по защите прав застрахованных лиц. В соответствии с нормативными требованиями администратором Контакт-центра осуществлялся контроль рассмотрения обращений, ежеквартальный анализ обращений с формированием информационно-аналитической справки с предложениями доводится до сведения заинтересованных лиц. За 1 полугодие в Контакт-центр зарегистрировано 8201 обращений граждан, что превышает аналогичный показатель за 2017г. в 2,1раза (3885).

Выводы
о состоянии защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС в Республике Дагестан за 1 полугодие 2018 года

1. В 1 п\г 2018 года ТФОМС РД и СМО проводилась определенная работа по организации защиты застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования.
2. Абсолютное число жалоб граждан, поступивших в ТФОМС и СМО увеличилось в 1,4 раза по сравнению с аналогичным периодом 2017 года. Основной причиной обоснованных жалоб на протяжении последних лет с тенденцией к росту является неудовлетворительная организация работы МО (41%).В сравнении с аналогичным периодом прошлого года, увеличилось абсолютное количество или возросло рейтинговое место таких жалоб, как отказ в медицинской помощи по программам ОМС, лекарственное обеспечение, качество медицинской помощи. Снизились абсолютное количество и удельный вес обоснованных жалоб на взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС и нарушение этики и деонтологии.
3. В сравнении с аналогичным периодом прошлого года отмечается рост консультативных обращений в 1,1 раз, в том числе по вопросам выбора врача в 5 раза, СМО в 4 раза, МО в 3 раза; получения мед.помощи вне территории страхования в 3 раза; о взимании денежных средств при получении мед.помощи по программам ОМС в 2 раза, лекарственное обеспечение в 2 раза.
4. В сравнении с аналогичным периодом прошлого года отмечается удовлетворенных медицинской помощи (сумма показателей «абсолютно удовлетворенных» и «больше удовлетворенных, чем неудовлетворенных») рост на 2% (с 84 % до 86%); больше респонденты удовлетворены медицинской помощи в условиях дневного стационара - 93%, меньше всего – 82% - в амбулаторно-поликлинических условиях с тенденцией к уменьшению.
5. В амбулаторно-поликлиническом звене отмечается рост удовлетворенности граждан доступностью врачей специалистов и работой врачей; снижение удовлетворенности временем ожидания приема врача и лабораторно-диагностических услуг, уровнем оснащенности поликлиник. В стационарном сегменте по оценке респондентов сократилось время ожидания госпитализации, улучшилась обеспеченность ЛС и расходными материалами и качество лечебного питания; ухудшился показатель удовлетворенности оснащенностью стационаров лечебно-диагностическим и материально-бытовым оборудованием.
6. В отчетном периоде в сравнении с 1п\г 2017г. зафиксировано снижение показателей информирования граждан как индивидуальной (по СМО в 1,2 по филиалам в 1,1 раза) так и публичной форме (по СМО и филиалам в 1,2 раза). В рамках публичного информирования как СМО, так и филиалов уменьшилось количество статей в СМИ, выступлений на ТВ, в коллективах медицинских работников, обновления стендовой информации


Возврат к списку