8-800-2222-905 trubka1.pngКонтакт-центр в сфере ОМС РД
/
Главная

Подача уведомления СМО об осуществлении деятельности в системе ОМС РД

К статье 92
Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных 
приказом Министерства здравоохранения и социального развития 
Российской Федерации от «28» февраля 2011 г № 158н


Директору Территориального фонда обязательного медицинского
страхования Республики Дагестан Сулейманову М.В.

Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

     Прошу включить страховую медицинскую организацию, сведения о которой приведены ниже, в в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Республики Дагестан. 

Сведения о страховой медицинской организации
для включения в реестр медицинских организаций,
осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

   

Уведомление СМО


От
Прошу включить
1. Реестровый номер *
2. Полное наименование страховой медицинской организации
2.1 Полное наименование филиала страховой медицинской организации
3. Краткое наименование страховой медицинской организации
4. Адрес (место) нахождения страховой медицинской организации
4.1 Адрес (место) нахождения филиала страховой медицинской организации
5. Код причины постановки на учет налогоплательщика страховой медицинской организации
6. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
7. Организационно-правовая форма страховой медицинской организации
8. Фамилия, имя, отчество, № телефона, факса руководителя, адрес электронной почты
8.1 Фамилия, имя, отчество, № телефона, факса руководителя филиала, адрес электронной почты
10. Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации
Копия лицензии
Введите символы с картинки*



* - обязательные поля