8-800-2222-905 trubka1.pngКонтакт-центр в сфере ОМС РД
/
Главная

Подача уведомления МО об осуществлении деятельности в системе ОМС РД

К статье 92
Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных 
приказом Министерства здравоохранения и социального развития 
Российской Федерации от «28» февраля 2011 г № 158н


Исполняющему обязанности директора 

Территориального фонда обязательного медицинского
страхования Республики Дагестан Мамаеву И.А.

Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

     Прошу включить медицинскую организацию, сведения о которой приведены ниже, в в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Республики Дагестан. 

Сведения о медицинской организации
для включения в реестр медицинских организаций,
осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

 

Сведения о медицинской организации


1. Полное наименование медицинской организации *
1.1 Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя осуществляющего медицинскую деятельность *
2. Краткое наименование медицинской организации *
3. Адрес (место) нахождения медицинской организации *
3.1 Адрес (место) нахождения филиала страховой медицинской организации *
4. Код причины постановки на учет (КПП) *
5. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) *
6. Организационно-правовая форма медицинской организации *
7. ФИО, № телефона, факса руководителя медицинской организации, адрес электронной почты (индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой) *
7.1 Фамилия, имя, отчество, № телефона, факса руководителя филиала, адрес электронной почты *
8. Наименование, №, дата выдачи, дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность *
9. Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования
10. Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медицинскую помощь, в разрезе профилей и врачей - специалистов *
11. Фактически выполненные за предыдущий год ( по ежегодным статистическим данным и данным бухгалтерского учета медицинской организации ) объемы медицинской помощи по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, клинико- статистических групп/клинико-профильных групп (далее КСГ/КПГ) по детскому и взрослому населению, а
также объемы их финансирования ( за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования) *
13. Численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико- санитарной помощи ( в разрезе половозрастных групп) *
14. Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям в разрезе профилей, врачей – специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КСГ/КПГ по детскому и взрослому населению *
С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.
Прикрепить файл
Введите символы с картинки*



* - обязательные поля